Historia Clinica del Paciente
Nombre del paciente
Fecha
-
Month
-
Day
Year
Date
1. Madre del paciente tuvo alguna enfermedad otros problemas durante el embarazo?
Sí
No
2. Nació el niño(a) en o cerca de 9 meses?
Sí
No
3. Cuánto peso el niño(a) al nacer?
4. Tuvo el niño(a) alguna dificultad para comenzar a respirar al nace?
Sí
No
5. Tuvo el niño(a) algún problema en el hospital?
Sí
No
6, Tuvo el niño(a) algo malo con el(lla) cuando dejó el hospital?
Sí
No
7. El niño(a) se siento, camino, hablo, al mismo tiempo que los demás
Sí
No
8. Ha sido niño alguna vez de vuelta en el hospital desde su nacimiento?
Sí
No
9. Ha tenido el niño(a) alguna lesions graves?
Sí
No
10. Ha tenido el niño(a) alguna operación? Cirgurias ?
Sí
No
11. Es el niño(a) es alérgico o ha tenido una reacción a algun medicamento o inyecciones?
Sí
No
12. El niño(a) tiene o ha tenido eczema?
Sí
No
13. Su niño(a) esta tomandor medicamento?
Sí
No
14. Alguna vez el niño(a) ha comido pintura o yeso?
Sí
No
15. El niño(a) ver bian
Sí
No
16. Alguna vez el niño(a) ha cruzado los ojos?
Sí
No
17. El niño(a) oye bien?
Sí
No
18. El niño(a) habla bien para su edad?
Sí
No
19. El niño(a) ha tenido más de 3 infecciones de oido?
Sí
No
20. El niño(a) tenido alguna vez problemas de corazón o fiebre reumática?
Sí
No
21. El niño(a) ha tenido alguna vez sibilancias o asma?
Sí
No
22. El niño(a) tener vómitos, diarrea, o el estreñimiento frecuente?
Sí
No
23. El niño(a) tiene algún problema para orinar?
Sí
No
24. El niño(a) ha tenido alguna yezuna infección renal o infección de orina?
Sí
No
25. El niño(a) ha tenido alguna vez un ataque o convulsión?
Sí
No
26. El niño(a) se lleva bien con otros niños?
Sí
No
27. El niño(a) tiene genio o ataques de llanto frecuentes?
Sí
No
28. Es el niño(a) demasiado activo o inusualmente tranquilo(a)?
Sí
No
29. El niño(a) tiene dificultad pma dormir?
Sí
No
30. El niño(a) tiene algún problema dental?
Sí
No
31. Está su niño(a) al día con las vacunas?
Sí
No
32. Ha tenido el niño(a) una prueba de tuberculina en los útimos 12 meses?
Sí
No
33. Ha niño(a) ha tenido la vacuna de sarampión o las paperas?
Sí
No
34. Cuántos días de la escuela el niño(a) se ha perdido en los últimos 6 mese
Sí
No
35. El niño(a) vea cualquier otro médico?
No
Sí, Nombre:
36. Ha tenido alguna enfermedad vez :
el sarampión
las paperas
la varicela
la los ferina
37. Cuanta leche se bebe el niño(a) en 24 horas?
Submit
Should be Empty: