Inschrijfformulier

Intakeformulier

Invuldatum*

dagmaandjaar

Voorletters*

Naam*

BSN*

burgerservice nummer

Geboortedatum*

dagmaandjaar

Geslacht*

ManVrouw

Straat + huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Mobiele telefoonnummer*

E-mail*

Naam huisarts en woonplaats praktijk

vorige huisarts en vestigingsplaats

Rookt u?*

JaVoorheenNooit gerookt

Gestopt met roken sinds

Voedingspatroon*

Vertel iets over uw gezonde en/of ongezonde eetgewoonten.0/200

Alcoholgebruik*

Lichaamsbeweging volgens beweegrichtlijn 2017*

Voldoet aan richtlijnMinder dan richtlijnOnduidelijk

Bloeddruk (bovendruk) - als u een eigen meter heeft

Bloeddruk (onderdruk) - als u een eigen meter heeft

Je komt in aanmerking voor behandeling als je BMI hoger is dan 27.
Semaglutide (Ozempic) is wereldwijd geregistreerd voor behandeling van overgewicht en obesitas bij een BMI vanaf 27.
Als je BMI lager is, nemen we je niet in behandeling.

Gewicht*

Lengte*

BMI

wordt uitgerekend

Hart-/vaatziekte bij vader, moeder, broer of zus vóór 65e jr*

JaNeeOnduidelijk

Diabetes type 2 bij vader, moeder, broer of zus*

JaNeeOnduidelijk

Heeft u slaapapnoe?*

JaNeeOnduidelijk

Heeft u reumatoïde artritis?*

JaNeeOnduidelijk

Heeft u hoge bloeddruk (hypertensie)*

JaNeeOnduidelijk

Heeft u in het verleden een hartinfarct gehad?*

JaNee

Heeft u kransslagadervernauwing?*

JaNee

Heeft u in het verleden een beroerte gehad (CVA of TIA)?*

JaNee

Heeft u diabetes mellitus?*

JaNee

Heeft u galstenen, of heeft u die in het verleden gehad?*

JaNee

Heeft u buikoperaties ondergaan?*

JaNee

(toelichting buikoperaties)

Heeft u een verhoogd cholesterol?*

JaNeeOnduidelijk

Heeft u alvleesklierontsteking gehad?*

JaNeeOnduidelijk

Heeft u leverontsteking (hepatitis) gehad?*

JaNeeOnduidelijk

Heeft u een schildklierziekte?*

JaNee

Gebruikt u medicijnen?*

JaNee

Indien ja, welke medicijnen gebruikt u?

Ik geef de artsen van Healthy Weight Clinics toestemming mijn medische gegevens te delen met mijn huisarts:*

JaNee

Ik geef de artsen van Healthy Weight Clinics toestemming mijn medicatiegegevens op te vragen via het Landelijk Schakel Punt:*

JaNee

Ik geef de artsen van Healthy Weight Clinics toestemming mijn medische gegevens, vastgelegd in het medisch dossier tijdens de behandeling met semaglutide (Ozempic), ANONIEM te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek:*

JaNee

Met mijn handtekening geef ik toestemming deze gegevens op te slaan in een beveiligd medisch systeem *

Teken uw handtekening (na verwerking in het medisch systeem wordt dit formulier vernietigd). Wissen