Inschrijfformulier

Intakeformulier

Invuldatum*

dagmaandjaar

Voorletters*

Naam*

BSN*

burgerservice nummer

Geboortedatum*

dagmaandjaar

Geslacht*

ManVrouw

Straat + huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Mobiele telefoonnummer*

E-mail*

E-mailadres van eigen apotheek*

Naam huisarts en woonplaats praktijk

huisarts en vestigingsplaats

Rookt u?*

JaVoorheenNooit gerookt

Gestopt met roken sinds

Voedingspatroon*

Vertel iets over uw gezonde en/of ongezonde eetgewoonten.0/200

Alcoholgebruik*

Lichaamsbeweging volgens beweegrichtlijn 2017*

Voldoet aan richtlijnMinder dan richtlijnOnduidelijk

Bloeddruk (bovendruk) - als u een eigen meter heeft

Bloeddruk (onderdruk) - als u een eigen meter heeft

Je komt in aanmerking voor behandeling als je BMI 30 of hoger is.

Als je BMI lager is, nemen we je niet in behandeling.

Gewicht*

Lengte*

BMI

wordt uitgerekend

Hart-/vaatziekte bij vader, moeder, broer of zus vóór 65e jr*

JaNeeOnduidelijk

Diabetes type 2 bij vader, moeder, broer of zus*

JaNeeOnduidelijk

Heeft u slaapapnoe?*

JaNeeOnduidelijk

Heeft u reumatoïde artritis?*

JaNeeOnduidelijk

Heeft u hoge bloeddruk (hypertensie)*

JaNeeOnduidelijk

Heeft u in het verleden een hartinfarct gehad?*

JaNee

Heeft u kransslagadervernauwing?*

JaNee

Heeft u in het verleden een beroerte gehad (CVA of TIA)?*

JaNee

Heeft u diabetes mellitus?*

JaNee

Heeft u galstenen, of heeft u die in het verleden gehad?*

JaNee

Heeft u buikoperaties ondergaan?*

JaNee

(toelichting buikoperaties)

Heeft u een verhoogd cholesterol?*

JaNeeOnduidelijk

Heeft u alvleesklierontsteking gehad?*

JaNeeOnduidelijk

Heeft u leverontsteking (hepatitis) gehad?*

JaNeeOnduidelijk

Heeft u een schildklierziekte?*

JaNee

Gebruikt u medicijnen?*

JaNee

Indien ja, welke medicijnen gebruikt u?

Ik geef de artsen van Healthy Weight Clinics toestemming mijn medische gegevens te delen met mijn huisarts:*

JaNee

Ik geef de artsen van Healthy Weight Clinics toestemming mijn medicatiegegevens op te vragen via het Landelijk Schakel Punt:*

JaNee

Ik geef de artsen van Healthy Weight Clinics toestemming mijn medische gegevens, vastgelegd in het medisch dossier tijdens de behandeling met semaglutide (Ozempic), ANONIEM te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek:*

JaNee

Met mijn handtekening geef ik toestemming deze gegevens op te slaan in een beveiligd medisch systeem *

Teken uw handtekening (na verwerking in het medisch systeem wordt dit formulier vernietigd).