Intakeformulier HWC

Intakeformulier
Invuldatum

dagmaandjaar
Voorletters*
Voornaam*
Achternaam*
BSN*
burgerservice nummer
Geboortedatum*

dagmaandjaar
Geslacht*

VrouwMan
Straat + huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon*
E-mail*
Naam huisarts en woonplaats praktijk
huisarts en vestigingsplaats
Rookt u?*

JaVoorheenNooit gerookt
Gestopt met roken sinds
Voedingspatroon*

Vertel iets over uw gezonde en/of ongezonde eetgewoonten.0/200
Alcoholgebruik*
Lichaamsbeweging volgens beweegrichtlijn 2017*

Voldoet aan richtlijnMinder dan richtlijnOnduidelijk
Lichaamsbeweging volgens beweegrichtlijn 2017*

Voldoet aan richtlijnMinder dan richtlijnOnduidelijk
Bloeddruk (bovendruk) - als u een eigen meter heeft
Bloeddruk (onderdruk) - als u een eigen meter heeft
Je komt in aanmerking voor behandeling als je BMI 30 of hoger is.

Als je BMI lager is, maar hoger dan 27, neem dan contact met ons op via Whatsapp of e-mail.
Gewicht*
Lengte*
BMI
wordt uitgerekend
Middelomtrek*
Ik wil behandeling met:*

semaglutide (Ozempic/Wegovy)tirzepatide (Mounjaro/Zepbound)
Ik heb recent één van onderstaande middelen gebruikt:*

semaglutide (Ozempic/Wegovy)tirzepatide (Mounjaro/Zepbound)liraglutide (Saxenda)Mysimbageen van bovenstaande middelenAndere
Diabetes type 2 bij vader, moeder, broer of zus*

JaNeeOnduidelijk
Hart-/vaatziekte bij vader, moeder, broer of zus vóór 65e jr*

JaNeeOnduidelijk
Heeft u slaapapnoe?*

JaNee
Heeft u reumatoïde artritis?*

JaNee
Wordt u behandeld voor hypertensie?*

JaNee
Wordt u behandeld voor hypercholesterolemie?*

JaNee
Heeft u in het verleden een hartinfarct gehad?*

JaNee
Heeft u kransslagadervernauwing?*

JaNee
Heeft u in het verleden een beroerte gehad (CVA of TIA)?*

JaNee
Wordt u behandeld voor boezemfibrilleren?*

JaNee
Heeft u diabetes mellitus?*

JaNee
Heeft u galstenen, of heeft u die in het verleden gehad?*

JaNee
Heeft u buikoperaties ondergaan?*

JaNee
(toelichting buikoperaties)
Heeft u alvleesklierontsteking gehad?*

JaNee
Heeft u leverontsteking (hepatitis) gehad?*

JaNee
Heeft u een schildklierziekte?*

JaNee
Gebruikt u medicijnen?*

JaNee
Indien ja, welke medicijnen gebruikt u?
Toelichting over eventueel andere medische voorgeschiedenis:
Ik geef de artsen van Healthy Weight Clinics toestemming mijn medische gegevens te delen met mijn huisarts:*

JaNee
Ik geef de artsen van Healthy Weight Clinics toestemming mijn medicatiegegevens op te vragen via het Landelijk Schakel Punt:*

JaNee
Ik geef de artsen van Healthy Weight Clinics toestemming mijn medische gegevens, vastgelegd in het medisch dossier tijdens de behandeling ANONIEM te gebruiken voor wetenschappelijk onderzoek:*

JaNee
Met mijn handtekening geef ik toestemming deze gegevens op te slaan in een beveiligd medisch systeem *

Wissen
Teken uw handtekening (na verwerking in het medisch systeem wordt dit formulier vernietigd).
Should be Empty: