Independent Subcontractor Qualification Form

Independent Subcontractor Qualification Form
Language, Idioma

English, InglésSpanish, Español
General Information
Información general
Company Name*
Ex: ABC co.
Nombre de la empresa*
Company Address*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Dirección de la empresa*

Dirección

Dirección línea 2

CiudadEstado

Código postal
Contact Name*
Nombre de contacto*
Company Phone Number*
Please enter a valid phone number.
Número de teléfono de la empresa*
Year Company Established
Ex: 1994
Año de fundación de la empresa
Type of Ownership

PartnershipCorporationLLCSole ProprietorNon-ProfitOther
Tipo de propiedad

AsociaciónCorporationLLCPropietario únicoNon-ProfitOther
Your Company Provides What Type of Service?*

ElectricalPlumberHVACACSolarFire Alarm/SecurityUnderground/ConstructionOther
¿Qué tipo de servicio ofrece su empresa?*

EléctricolFontaneroHVACACSolarAlarma de incendio/SeguridadSubterráneo/ConstrucciónOther
Your company works in which field?*

Single Family ResidentialMultiple FamilySolarOther
¿Tu empresa trabaja en qué campo?*

Residencial UnifamiliarFamilia múltipleSolarOther
What City/State do you want work in? *
¿En qué ciudad/estado quieres trabajar?*
Have you worked with IES Residential or one of our companies before? *
¿Has trabajado con IES Residential o una de nuestras empresas antes?*
If yes? Where?
En caso afirmativo? ¿Dónde?
Do you have a license to work? (If applicable to the State/location you are working in) *
¿Tienes licencia para trabajar? (Si corresponde al estado/ubicación en la que está trabajando)*
If yes, what type of License?
En caso afirmativo, ¿qué tipo de licencia?
Insurance Information
Información del seguro
Insurance Company*
Compañía de seguros*
Contact Name*
Nombre de contacto*
Contact Phone Number*
Número de teléfono de contacto*
Contact Email*
Correo electrónico de contacto*
INSURANCE REQUIREMENTS
The following listed Insurance Requirements are considered the “minimum” for any Subcontractor to work on behalf of IES Residential, Inc.:

1)     Commercial General Liability

Each Occurrence $1,000,000.00

Damage to Rented Premises $     50,000.00

            Medical Expenses $ 5,000.00

            Personal & Adv. Injury $1,000,000.00

            General Aggregate $1,000,000.00

            Products-Comp/Ops. Aggregate $1,000,000.00

2) Commercial Automobile Liability $1,000,000.00

            Policy must cover Any Auto, Hired Autos and Non-Owned Autos*

            * If policy specifies Scheduled Autos, endorsements must be attached

3) Workers’ Compensation Coverage & Employers Liability (where required by state)

            Each Accident $1,000,000.00

            Disease – Each Employee $1,000,000.00

            Disease – Policy Limit                       $1,000,000.00
REQUISITOS DE SEGURO
Los siguientes requisitos de seguro enumerados se consideran el "mínimo" para que cualquier subcontratista trabaje en nombre de IES Residential, Inc.:

1) Responsabilidad general comercial

Cada ocurrencia $1,000,000.00

Daños a locales alquilados $ 50,000.00

Gastos Médicos $ 5,000.00

Lesiones personales y adv. $1,000,000.00

Agregado General $1,000,000.00

Productos-Comp/Ops. Agregado $1,000,000.00

2) Responsabilidad de automóviles comerciales $1,000,000.00

La póliza debe cubrir cualquier automóvil, automóviles alquilados y automóviles sin propiedad*

* Si la política especifica Scheduled Autos, se deben adjuntar endosos

3) Cobertura de compensación para trabajadores y responsabilidad del empleador (cuando lo requiera el estado)

Cada accidente $1,000,000.00

Enfermedad – Cada empleado $1,000,000.00

Enfermedad – Límite de póliza $1,000,000.00
Are you able to meet these insurance requirements?*
¿Puede cumplir con estos requisitos de seguro?*
Attachments
Accesorios
Required Documents

1. W-9

a. Must include name & business name (Corporations use business name only)

b. Must include Social Security Number or Employer Identification Number

c. ALL applicable blanks must be completed

2. Copy of DBA Registration or Assumed name if applicable

3. License (Electrical, HVAC, Plumbing, Contractor, etc. ) as your state requires

4. Proof of Insurance and Endorsements provided by your insurance agent.

5. Texas only - DWC 83
Documentos requeridos

1. W-9

un. Debe incluir el nombre y el nombre de la empresa (las corporaciones usan solo el nombre comercial)

b. Debe incluir el número de seguro social o el número de identificación del empleador

c. TODOS los espacios en blanco aplicables deben completarse

2. Copia del registro de DBA o nombre asumido si corresponde

3. Licencia (eléctrica, HVAC, plomería, contratista, etc.) según lo requiera su estado

4. Prueba de seguro y endosos proporcionados por su agente de seguros.

5. Solo Texas - DWC 83
W-9*

Cancelof
Other

Cancelof
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MonthDayYear
Date
Fecha*

MonthDayYear
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Correo electrónico*
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