Spanish Version- Child Safeguarding Incident Report

Informe de incidente de protección infantil

Este formulario se enviará a la Oficial de Protección de Niños de Wonder Connection, Katie Stoudemire.
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Por favor, comprenda que este formulario no es para informes anónimos.
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Información sobre el niño/adolescente que le preocupa

Si usted sabe
Nombre del niño / adolescente
Género
Edad
Localización

Hospitales de UNC (agregue el número de habitación a continuación)Invitado en la Casa Ronald McDonald de Chapel HIllNúmero de habitación u otra información
Detalles del informe
¿Está informando sus propias inquietudes o respondiendo a las inquietudes planteadas por otra persona?*

Reportar mis propias preocupacionesInformar inquietudes planteadas por otra persona
Si responde a inquietudes planteadas por otra persona, proporcione su nombre, función y detalles de contacto:
Nombre, función, datos de contacto
¿Cuándo ocurrió el incidente?
¿Dónde ocurrió el evento? Por favor incluya tantos detalles como sea posible.
¿Qué fue lo que presenció (qué escuchó, vio, notó)? Por favor incluya tantos detalles como sea posible.*
Please provide details including times, dates and other relevant information. Please make it clear whether you are giving a fact, expressing an opinion or an opinion of someone else.
Si el niño le reveló información, proporcione el relato del niño sobre lo que sucedió (por ejemplo, cualquier incidente, lesión, revelación, comportamiento).
Proporcione información sobre la persona que presuntamente causó el incidente/lesión si se conoce (por ejemplo, nombre(s), dirección, organización y función, relación con el niño)
Proporcione los detalles (nombre, cargo, detalles de contacto, si los conoce) de cualquier testigo del incidente/inquietudes.
Cualquier acción tomada hasta ahora
Indique cualquier riesgo de peligro inmediato. ¿Está seguro el niño donde está?*
¿Se requirió alguna atención médica de emergencia?
¿Quién más sabe? Proporcione nombres e información de contacto.
Esto ya fue informado a:

La enfermera del niño / adolescenteLínea directa de BEACON en UNCEjecutivo de la Casa Ronald McDonald de Chapel Hill. director o gerente en funcionesDepartamento de Servicios SocialesOtro
Cualquier otra información o comentario.
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MonthDayYear
Date
OPCIONES ADICIONALES PARA REPORTAR:
Puede informar cualquier inquietud al Departamento de Servicios Sociales de su condado local.

Si la niño/a afectada es un:

Paciente en UNC: informe a la enfermera del niño o a la línea directa de BEACON 984-974-0470

Invitado en la Casa Ronald McDonald de Chapel Hill: informe a la directora ejecutiva Heather Shanahan o al gerente de turno (919-913-2040)

Participante de Wonder Connection: Informe a Informe a la oficial de protección infantil y directora del proyecto Katie Stoudemire (919-914-0015)

Si tiene alguna inquietud sobre el comportamiento del personal o los voluntarios de Wonder Connection, comuníquese con Sean @ SEE (nuestro patrocinador fiscal). El correo electrónico de Sean es: sean@saveourplanet.org
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