Information Release Form/Formulario de Liberación de Información
I attest that I am the patient's legal guardian and authorize Speech Therapy and Education Professionals (S.T.E.P to communicate with my insurance, primary care facility and/or any other agency that is affiliated with my child. This include any/all information regarding your child including but not limited to therapy reports, records, school reports, medical records, email, telephone, or any other form of communication. I understand that this is voluntary and I may refuse to sign without it affecting my child's treatment. I have the right to request a copy of this form after I sign it as well as inspect or copy any information to be used and/or disclosed under this authorization. I may revoke this authorization at any time, in writing. However, it will not affect any actions taken before the revocation was received or actions taken based on the previously shared information.
Yo,/ doy fe de que soy el guardián legal del paciente y autorizo a Speech Therapy and Educational Professionals (S.T.E.P a comunicarse con mi seguro, centro de atención primaria y / o cualquier otra agencia afiliada con mi hijo. Esto incluye toda la información relacionada con su hijo incluyendo pero no limitado a informes de terapia, registros, informes escolares, expedientes médicos, correo electrónico, teléfono o cualquier otra forma de comunicación. Entiendo que esto es voluntario y puedo negarme a firmar sin que esto afecte el tratamiento de mi hijo. Tengo el derecho de solicitar una copia de este formulario después de firmarlo, así como inspeccionar o copiar cualquier información que se use y / o divulgue bajo esta autorización. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento, por escrito. Sin embargo, no afectará ninguna acción tomada antes de que se recibiera la revocación o las acciones tomadas basadas en la información previamente compartida.