Confirmação de recebimento e aceitação de:
Aviso de Práticas de Privacidade
Consentimento informado
Praticar Políticas Financeiras
Fax de registros médicos: 203-730-4166
107 Newtown Rd, Danbury CT 06810
Diretor de privacidade: Jennifer Retter (203) 830-4700 ext. 8265
Conforme exigido pela Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde de 1996 (HIPAA) e pela lei de Connecticut, esta prática não pode usar ou divulgar suas informações de saúde individualmente identificáveis sem sua autorização, exceto conforme previsto em nosso Aviso de Práticas de Privacidade. O preenchimento deste formulário significa que você está dando permissão para os usos e divulgação descritos abaixo. Pode ser inválido se não estiver totalmente preenchido. Observe que as solicitações de registro agora são processadas gratuitamente pelo portal do paciente. Se você precisar de cópias impressas de seus registros impressos, há uma taxa de 0,65 centavos por página, de acordo com a seção 20-7c do estatuto de Connecticut.