Yo/Nosotros,   Initial*   Entiendo que los

servicios virtuales de salud mental implican la prestación de servicios de
asesoramiento clínico, donde el profesional y el cliente (s) están en
diferentes lugares. Siempre que sea posible, los servicios se prestarán a
través de un medio de video compatible con HIPAA u otros medios electrónicos.

1.Initial*  Entiendo/Entendemos que yo/nosotros tenemos el derecho de retirar el consentimiento en cualquier momento. 

2.Inital* Entiendo/Entendemos que existen riesgos, beneficios y consecuencias asociados con los servicios de salud mental virtuales, que incluyen, entre otros, la interrupción de la transmisión por fallas tecnológicas, interrupciones y / o violaciones de la confidencialidad por parte de personas no autorizadas y/o capacidad limitada para responder a emergencias.  

3.Inital*  Entiendo/Entendemos que no habrá grabación de ninguna de las sesiones en línea por ninguna de las partes sin el consentimiento expreso. Toda la información divulgada dentro de las sesiones y los registros escritos relacionados con esas sesiones son confidenciales y no pueden divulgarse a nadie sin autorización por escrito, excepto cuando la divulgación esté permitida y/o requerida por la ley. 

4Inital*  Entiendo/Entendemos que las leyes de privacidad que protegen la confidencialidad de la información de salud protegida (PHI) también se aplican a los servicios de salud mental virtuales a menos que se aplique una excepción a la confidencialidad (es decir, la denuncia obligatoria de abuso de niños, ancianos o adultos vulnerables; peligro para sí mismo o para otros; Planteo la salud mental / emocional como un problema en un procedimiento legal).

5.Inital*   Entiendo/Entendemos que, si tengo pensamientos suicidas u homicidas, experimento activamente síntomas psicóticos o experimento una crisis de salud mental que no se puede resolver de forma remota, se puede determinar que los servicios de salud mental no son apropiados y se requiere un mayor nivel de atención.

6.Initial*   Entiendo/Entendemos que, durante una sesión virtual de salud mental, podríamos encontrar dificultades técnicas que resulten en interrupciones del servicio. Si esto ocurre, cierre la sesión y, a continuación, vuelva a iniciarla. Si no podemos volver a conectarnos en diez minutos, llámeme al 407-936-2785, ya que es posible que tengamos que reprogramar la sesión.

7.Inital*  I / Entendemos que mi terapeuta puede necesitar ponerse en contacto con mi contacto de emergencia y / o las autoridades apropiadas en caso de una emergencia.

Protocolo de emergencia:

Necesito saber su ubicación en caso de una emergencia. Usted acepta informarme de la dirección en la que se encuentra al comienzo de cada sesión si su ubicación es diferente de su ubicación / dirección habitual (que se enumera a continuación). También necesito una persona con la que pueda contactar en su nombre solo en una emergencia que ponga en peligro la vida. Esta persona solo será contactada para ir a su ubicación o llevarlo al hospital en caso de una emergencia.