Advanced Specialty Care Dermatology: Patient Registration, Intake & HIPAA

Patient Registration

Informações necessárias para conformidade do governo:

Se o seu plano de seguro exigir uma referência de autorização de seguro para este escritório, você deve ter essa referência no momento da sua visita, ou o pagamento integral será esperado.

É sua responsabilidade garantir que sua referência de autorização esteja atualizada e arquivada neste escritório antes de consultar o médico para todas as visitas, incluindo acompanhamentos. Não há exceções à política de referência do escritório.

*HSA POLÍTICA - Se você possui um plano de seguro saúde em conta poupança, e sua franquia não foi cumprida, solicitamos o pagamento no ato do atendimento. Para pacientes que pagam por conta própria e aqueles com políticas de HSA, o pagamento é esperado no momento do atendimento e um plano de pagamento pode ser discutido com nosso departamento de cobrança, se necessário **Your office visit can range anywhere from $150-$375, to additional testing ranging from $200-$1200.

Informações Primárias da Seguradora
As informações devem ser preenchidas completamente, mesmo se copiarmos seu cartão de seguro.

Informações Secundárias da Seguradora

Confirmação de recebimento e aceitação de:

Aviso de Práticas de Privacidade
Consentimento informado
Praticar Políticas Financeiras

Fax de registros médicos: 203-730-4166
107 Newtown Rd, Danbury CT 06810
Diretor de privacidade: Jennifer Retter (203) 830-4700 ext. 8265

Conforme exigido pela Lei de Portabilidade e Responsabilidade de Seguros de Saúde de 1996 (HIPAA) e pela lei de Connecticut, esta prática não pode usar ou divulgar suas informações de saúde individualmente identificáveis sem sua autorização, exceto conforme previsto em nosso Aviso de Práticas de Privacidade. O preenchimento deste formulário significa que você está dando permissão para os usos e divulgação descritos abaixo. Pode ser inválido se não estiver totalmente preenchido. Observe que as solicitações de registro agora são processadas gratuitamente pelo portal do paciente. Se você precisar de cópias impressas de seus registros impressos, há uma taxa de 0,65 centavos por página, de acordo com a seção 20-7c do estatuto de Connecticut.

Reconheço que tive a oportunidade de revisar o Aviso de Práticas de Privacidade (HIPAA) desta prática médica e que tenho o direito de solicitar uma cópia em papel do Aviso para levar comigo. Reconheço ainda que uma cópia do aviso atual será postada na área de recepção e que posso solicitar uma cópia de qualquer Aviso de Práticas de Privacidade alterado em cada consulta.

Devido às leis da HIPAA, não podemos compartilhar suas informações médicas com ninguém, a menos que você autorize a fazê-lo.

Autorizo a(s) pessoa(s) listada(s) abaixo a discutir minhas informações médicas:

Liberação de meus registros médicos para autorização do meu portal eletrônico pessoal. Entendo que essas informações de saúde podem incluir informações relacionadas ao HIV e/ou informações relacionadas ao diagnóstico ou tratamento de deficiências psiquiátricas e/ou abuso de substâncias e que, ao assinar este formulário, estou autorizando a divulgação dessas informações. Esta autorização é válida por tempo indeterminado, a menos que seja revogada por escrito.

Observe que os funcionários da ASC podem discutir questões de pagamento com familiares ou outros representantes pessoais, incluindo o assinante do meu plano de seguro, a menos que eu solicite proteções especiais de privacidade. Minha assinatura neste formulário autoriza tal discussão financeira.

Por favor, rubrique cada declaração na linha fornecida:

Se este escritório não tiver um contrato com minha companhia de seguros, o pagamento deve ser feito no momento da visita, a menos que tenha sido feito acordo prévio com o gerente do escritório. Para pacientes com cobertura com a qual participamos, registraremos suas reivindicações de seguro à sua operadora principal para todos os serviços e procedimentos que fornecemos. É sua responsabilidade garantir todos os encaminhamentos e autorizações exigidos pelo seu plano de saúde e estar ciente de sua cobertura e benefícios. Todas as cobranças são de sua responsabilidade a partir da data de prestação dos serviços. Entendo que, independentemente do meu status de seguro, sou o responsável final pelo saldo em minha conta por quaisquer serviços profissionais prestados. Se o pagamento não for recebido em tempo hábil, minha conta será entregue a uma agência de cobrança. Concordo em notificar o escritório de Advanced Specialty Care sobre quaisquer alterações na minha cobertura de seguro para que a apresentação do meu pedido seja agilizada. Entendo que quaisquer saldos não pagos com 120 dias ou mais incorrerão em uma taxa de atraso de $ 15 por mês.

História Social:
(Tabagismo para pacientes com 13 anos ou mais)