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Por medio de la presente autorizo a Therapy West, Inc. a intercambiar información médica, educacional, psicológica y/o del desarrollo con fines relacionados al tratamiento, pago y/o procedimientos en los servicios salud relacionados con mi hijo(a), con el/los siguientes profesionales
Marque todos los que aplique:

NingunoTerapista OcupacionalTerapista FísicoTerapista de LenguajeMédicoTerapista de ComportamientoPsicólogoOther
Proporcione la información de contacto a continuación (nombre, número de teléfono y disciplina) para cualquier especialista marcado anteriormente.
Por medio de la presente, autorizo la divulgación de informes y documentos de Therapy West Inc. relacionados con los servicios terapéuticos y profesionales de mi hijo(a), con los profesionales indicados arriba.
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