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Español
1. Nombre y Apellido del titular
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2. Correo Electrónico del titular
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3. Teléfono de contacto del titular
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4. Dirección
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5. Tipo de documento de identificación del titular
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Cédula de ciudadanía
Cédula de extranjería
Pasaporte
Otro
6. No. de documento de identificación del titular
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7. No. de Póliza
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8. Nombre del asegurado atendido
9. Tipo de documento de identificación del asegurado atendido (NO SELECCIONE esta opción si el asegurado es el registrado al inicio)
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Cédula de ciudadanía
Cédula de extranjería
Pasaporte
Otro
10. No. de documento de identificación del asegurado atendido(NO DILIGENCIE esta opción si el asegurado es el registrado al inicio)
11. Tipo de reembolso
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Consulta médica, Medicamentos
Laboratorios, ayudas diagnósticas y terapias
Gastos por Hospitalización y cirugía
Medicamentos de uso continuo/crónico
Urgencias
12. Detalles de la solicitud:
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Cargue los documentos de la solicitud de reembolso EN UN SOLO archivo comprimido en formato .zip o .rar y que no supere 25MB. Tipos de archivos aceptados: pdf, doc, docx, jpg, png.
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