En para para que Para en a paciente, que Necesita su consentimiento Para proporcionar que con cuidado. Que también Necesita que Para reconocer que que han siempre que con ciertas importante información y documentos. Si que han cualquier Preguntas sobre cualquier de Este información o Necesita Ayuda completar Este forma, favor hacer no en Para pedir a miembro de nuestro personal. Es es importante Para nos que que siento cómodo con todos de Este información. Por firma, que son que que que entender la información, han sido dado a oportunidad Para pedir Preguntas, y son dando su consentimiento.
Consentimiento general para tratar
Me voluntariamente de acuerdo Para recibir servicios allám BACHC y autorizar la proveedores de BACHC Para proporcionar como cuidado, tratamiento, o servicios como son considera necesario y aconsejable para mí. Me entender que Me debe participar en la planificación para mi cuidado y que Me han un Correcto Para rechazar intervenciones, tratamiento, atención, servicios o medicamentos en cualquier momento Para la medida la ley permite. Me saber que el cuidado Me se recibir puede incluir pruebas, inyecciones, y otros medicamentos, etc., que son basado en criterios médicos establecidos, pero no libre de riesgo. Finalmente, Me Sé que BACHC veces ha estudiantes/residentes entrenados como médicos, enfermeros, terapeutas y otros servicios de salud cuidado proveedores Quién podría ser a Para cuidar de mí. Estos estudiantes son bajo la supervisión de proveedores autorizados.
I entender que BACHC es comprometido Para que me en mi cuidado y que No uno puede ser dado cuidado en BACHC sin acuerdo Para la cuidado a hay es una emergencia. Si hay es un emergencia, I Sé que alguien en BACHC puede Ayuda me sin esperando para me Para decir Bien. I entender que algunos servicios requieren me Para signo otro Informado Consentimiento Para Tratamiento, así I puede ser preguntó Para completa que más.
Aviso de práctica de privacidad
Me He estado dado un copia de BACHCes Aviso de Prácticas de privacidad y Me entender eso BACHC es Obligatorio por Ley Para proteger mi información personal de salud. Me han tenido la oportunidad Para pedir Preguntas sobre BACHCes Aviso de Prácticas de privacidad y sentir cómodo con el protecciones que es ofrece me. Me Entiendo que hay son veces Cuando la ley permite mi información personal de salud que se compartido con individuos o entidades externas de BACHC, incluyendo pero no limitada Para para el tratamiento, el pago y fines de operaciones, Cuando Obligatorio por Ley, y en conexión con el informes obligatorios de ciertas enfermedades.
Modelo integrado de atención
BACHC ofrece una amplia variedad de servicios a sus clientes. Lo entiendo para que para obtener el mejor servicio para mis necesidades, programas dentro de BACHC puede Compartir información a mi salud Para asegurar la calidad y continuidad de mi cuidado en servicio áreas.
Salud Intercambio de información
I entender que BACHC participa en ciertos salud información intercambios con otros hospitales y salud centros situado en la Antílope Valle y alrededores áreas. Su salud información puede ser compartido con Estos intercambios Para proporcionar más acceso, mejor coordinación de cuidado, y Para a proveedores y público salud funcionarios en hacer más informado decisiones. Favor Notifiqueme BACHC Si que deseo Para "opt-out" y desactivar acceso Para su salud información, excepto Para la medida que divulgación de como información es permitido o mandato por Ley.
Derechos y responsabilidades del paciente
I han sido dado a copia de la BACHC Paciente Derechos y Responsabilidades documento y entender que ambos la Derechos y la Responsabilidades establecidas fuera en que documento debe gobernar mi interacciones en BACHC. I también entender que BACHC y I son responsable para adhesión Para la Derechos y Responsabilidades. I entender que I han a Correcto Para archivo a queja o queja con BACHC, como descrito en BACHCes Paciente Manual. La Manual del paciente contiene información sobre ser a paciente en BACHC, incluyendo servicios que BACHC ofrece, horas de operación, y contacto información para servicios.
Divulgación de información para facturación y consentimiento para reembolsar
I Sé que BACHC necesidades Para Enviar piezas de mi personal salud información Para organizaciones que Ayuda pagar para mi cuidado, como como mi seguro empresa o un Organización que subvenciones dinero Para BACHC. I permite BACHC Para liberación la relevantes piezas de mi registros así que mi cuidado puede ser pagado para. Si I hacer no siento cómodo con Este, entonces I entender que I puede petición a más nivel de privacidad protección que es ofrece Para me bajo la Salud Portabilidad del seguro y Responsabilidad Acto (HIPAA).
Reconocimiento del deber de reembolsar BACHC Para los servicios de atención médica
Entiendo que BACHC ofrece una escala de tarifas deslizantes de artículos de cuidado de salud descontados o gratuitos y servicios a personas que se consideran incapaces de pagar basándose en su nivel de ingresos. Con el fin de ser elegible para BACHCes Escala de tarifa de desplazamiento de los servicios descontados o gratuitos, voy a tener que proporcionar BACHCes Servicios al cliente equipo con documentos establecer que I con ingresos elegibilidad requisitos. Si I hacer no proporcionar la documentos requeridos a BACHC, Soy responsable de pagarmis honorarios para médicos y curación conductualTH en BACHC en su totalidad en el momento del servicio
Al firmar mi nombre a continuación, estoy reconociendo que he leído, y entiendo plenamente, cada uno de los párrafos separados establecidos arriba.