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  • Solicitud del Programa Extraescolar 2022-2023

  • Por favor, lea toda la solicitud y complete todos las secciones obligatorias. No se aceptarán solicitudes incompletas. Usted puede cargar los documentos requeridos (boleta de calificaciones más reciente, examen físico más reciente, registro de vacunación) directamente a este formulario usando los botones naranjas que dice "Cargar un Archivo". También los documentos se pueden dejar o enviar por correo directamente a LifeWise StL.


    Attn (a la atención de): Crystal Fowler at LifeWise StL

    1321 S. 11th Street

    St. Louis, MO 63104

     

    Si usted tiene algunas preguntas, puede contactarse a Crystal Fowler, cfowler@lifewisestl.org

     

    • INFORMACIÓN DEL NIÑO(A) 
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      Pick a Date
    • INFORMACIÓN DE LA ESCUELA DEL NIÑO(A) 
    • Escuela: *
      Grado: *

    • LifeWise StL ofrece apoyo terapéutico/conductual a través de terapia individual y grupos de habilidades socioemocionales. Si usted está interesado en la posibilidad de terapia individual para su niño (de quien usted está sirviendo como tutor legal), consulte a la sección de Autorizaciones-Observaciones/Referencia a continuación para inscribirse.

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    • INFORMACIÓN DE SALUD DEL NIÑO(A) 
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    • Háganos saber si hay adaptaciones que el personal deba conocer para apoyar al niño. Por ejemplo: Si su hijo tiene asma o alergias alimenticias, necesita un inhalador y/o epinefrina(s) disponibles antes de que su hijo pueda comenzar el programa.

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    • PADRE PRINCIPAL/TUTOR/INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA 
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    • SEGUNDO PADRE/TUTOR/INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA 
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    • CONTACTO DE EMERGENCIA ADICIONAL 
    • En caso de una emergencia, LifeWise StL primero intentará comunicarse con el padre/tutor principal y luego con el padre/tutor secundario (si se incluye alguno). En caso de que no se pueda contactar a ambos padres o tutores, autorizo ​​a LifeWise StL a comunicarse con nuestro contacto de emergencia.

      Indique el nombre del contacto de emergencia a continuación. Si ya has incluido a dos padres o tutores, esta sección es opcional.

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    • INFORMACIÓN DEL HOGAR 
    • LifeWise StL recibe fondos públicos y, a menudo, se le solicita que proporcione información básica sobre los hogares de miembros. Ayúdenos a continuar recibiendo estos fondos proporcionando información sobre su hogar.



    • AUTORIZACIÓN PARA ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA 
    • Entiendo que seré notificado(a) inmediatamente en caso de una emergencia con mi niño(a), y yo haré los arreglos necesarios para el trato médico de mi niño con el doctor u hospital de mi preferencia. Si no puedo ser contactado(a) para hacer los arreglos necesarios, o en caso de una emergencia crítica que requiera atención médica inmediata, yo autorizo ​​al proveedor de cuidado diurno de LifeWise StL o al proveedor del hogar a comunicarse con lo siguiente:

       

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    • CLÁUSULAS Y LIBERACIONES 
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    • RECONOCIMENTO 
    • A. He recibido una copia de las políticas de este centro relacionadas con la admisión, el cuidado y el alta de los niños.

    • B. Se me ha informado que una copia de las reglas de licencia para hogares de cuidado infantil o las reglas de licencia para hogares y centros de cuidado infantil grupal está disponible en la instalación para su revisión.

    • C. El proveedor y yo hemos acordado un plan para continuar la comunicación con respecto al desarrollo, el comportamiento y las necesidades individuales de mi hijo.

    • D. Cuando mi hijo está enfermo, comprendo y acepto que es posible que no lo acepten para recibir cuidado o que permanezca bajo cuidado.

    • E. Entiendo que antes del primer día de asistencia de mi hijo al programa, debo proporcionar prueba de las vacunas al día o una exención de vacunación.

    • F. Me han informado que tengo la autorización para preguntar si otros niños que asisten al programa están al día con las vacunas.

                         

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    • INFORMACIÓN DE CONTACTO DE RECOGIDA/EMERGENCIA 

    • Incluya usted mismo en este formulario para la recogida autorizada, todas las personas enumeradas deben tener 18 años de edad o más.

       

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    • FIRMA FINAL  
    • Entiendo que el estudiante, la salud, el padre/tutor, el contacto de emergencia y la información del hogar se actualizarán anualmente, y que mi firma otorga los permisos firmados anteriormente durante la participación de mi hijo en LifeWise Academy y que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento. presentando una solicitud por escrito.

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