DCH Health System Screening Event

Evento Gratuito De Detección De Cáncer Mamario

24 de octubre de 2022
Únase a DCH en el Lewis and Faye Manderson Cancer Center el recibie un exámen clínico, para aprender sobre cáncer mamario y hacer su cita para una mamografía gratis.

Requisitos Para Participar:
- Sin antecedentes personales de cáncer mamario
- Sin cobertura de ningún segura medico
- Ultima mamografía realizada en los últimos 12 meses
- Tiene que vivir en el servicio de área de DCH
- Mujeres de 25 años o más
Nombre*

NombreApellido
Correo Electrónico
example@example.com
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Dirección

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Condado de residencia
Fecha de Nacimiento mes / día / año *

MonthDayYear
Si su dad es entre 25 a 39 años usted recibirá un exámen clínico y recibirá educación de acerca de la salud de sus pechos. Para mujeres de 25-39 años, si el doctor lo ordena tendran mamografia.
Los últimos cuatro números de Seguro Social
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¿A donde va cuando usted está enferma?*

Usted no tiene un proveedor medicoLa Clínica del Buen SamaritanoDepartamento de SaludClínica de Maude WhatleyCentro Médico de La UniversidadOtro
Tipo de Seguro Médico*

SiNo
Usted será responsable por cualquier deducible asociado con sus servicios de mamografía, ultrasonido, etc. Por favor traiga su tarjeta de seguro médico.
Insurance Information
Proveedor de seguro médico
Nombre de la persona asegurada
Fecha de nacimiento de la persona asegurada

MonthDayYear
Número de contrato
Número de grupo
¿Usted tiene historia medica de algún cáncer de pecho de carcinoma ductal in citu (DCIS) o carcinoma lobular in citu (LCIS) oanteriormente ha recibido terapia de radiación en su pecho por tratamiento de linfoma de Hodgkins?*

SiNo
¿Usted tiene una mutación del gene ya sea de BRCA1 oBRCA2, o un diagnóstico de síndrome genético que puede darle un riesgo elevadoa tener cáncer de pecho?*

SiNo
Edad*
Raza/Ethnicidad*

Americana Africana/NegraAmericana NativaBlanca/CaucásicaHispana/LatinaOtro
¿En qué país nació?*

EUOtro País
Where (country) were you born [Other]?
Please provide your country of birth
¿Alguna vez usted ha tenido una biopsia en su pecho con diagnostico benigno (no canceroso)?*

SiNoNo se
¿Cuántas biopsias de mama con diagnóstico benigno ha tenido?

12 o más
¿Alguna vez ha tenido una biopsia de mama con hiperplasia atípica?

SiNodesconocida
¿Cuantos años tenía cuando tuvo su primer menstruación?*

7-1112-13Mayor de 14
¿Cuantos años tenía cuando dio a luz a su primer hijo(a)?*

No he tenido hijo(a)s< 20 años20-24 años25-30 añosMayor de 30 añosNo se
¿Cuantos de sus parientes cercanas (madre, hermana, hija) han tenido cáncer de pecho?*

NingunaUnaMás de unaNo se
Seleccione hora de su cita*
Por favor llegue a su cita programada a completar formas adicionales.

Todas tiene que registrarse en la entrada principal del centro de cáncer: en el primer piso del Centro de Cáncer Manderson

A usted se le dará una cita para un *mamograma gratis

Si usted tiene que cancelar su cita, por favor llame al (205) 539-5159.
*Si usted tiene seguro médico usted será responsable de cualquier deducible asociado con el mamograma. Por favor traiga su tarjeta de seguro médico.

Para mujeres de 25-39 años, si el doctor lo ordena tendran mamografia.

Si usted tiene un doctor(a) primario y seguro médico, seria apropiado que llamara a su doctor para su cita anual para asegurarse que tenga su mamograma cada año.
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