Para ser preenchido pelos pais ou responsável

Muitas crianças passam por experiências estressantes que afetam sua saúde e bem estar. Os resultados desse questionário irão ajudar o médico a avaliar a saúde do seu filho e determinará orientações futuras. Por favor, leia as informações abaixo e escreva na caixa em branco o número de afirmações que se aplica a seu filho.

Por favor, não indique ou marque declarações que não se aplicam ao seu filho.

Seção 1. Desde o nascimento até hoje…

▪ Os pais ou tutores da criança se separam ou divorciaram?
▪ Seu filho já morou com algum membro da família que cumpriu pena na prisão?
▪ Seu filho já morou ou mora com algum membro da família que estava ou está depressivo, ou que tenha tentado suicídio?
▪ Seu filho já presenciou os membros da família machucar um ao outro fisicamente?
▪ Algum membro da família já xingou, insultou, humilhou ou rebaixou seu filho de forma que o tenha assustado ou seu filho já temeu que fosse fisicamente machucado por outros membros da família?
▪ Alguém já tocou as partes intimas de seu filho ou pediu para que o seu filho tocasse de forma sexual?
▪ Seu filho já ficou sem lugar para morar, sem comida, sem roupas ou sem alguém que o protegesse mais de uma vez?
▪ Alguém já bateu, empurrou ou segurou seu filho com agressividade ou alguém já jogou alguma coisa m seu filho? Seu filho já foi machucado por alguém que tenha provocado cicatrizes?
▪ Seu filho já morou com alguém que tinha problemas com alcoolismo e drogas?
▪ Seu filho costuma se sentir sem apoio, mau amado e desprotegido?

Seção 2. Desde o nascimento até hoje…

▪ Seu filho experimentou ou testemunhou alguma violência enquanto viajava para os Estados Unidos?
▪ Seu filho morou com um dos pais, tutor ou familiar que faleceu?
▪ Seu filho temeu que algum membro da família fosse deportado ou separado dos demais membros devido a deportação?
▪ Seu filho ou qualquer membro da família teve qualquer condição médica sobre risco de vida?
▪ Seu filho foi vítima de bullying ou testemunhou violência na vizinhança, em casa, na escola, no seu bairro ou em seu país de origem?
▪ Seu filho já sofreu maus-tratos devido a raça, orientação sexual, nacionalidade, deficiência, religião, ou status imigratório?