Mental Health Services Request Form (Individual or Group Counseling) / 心理健康服务申请表（个人或团体咨询) / Formulario de solicitud de servicios de salud mental (consejería individual o grupal) / نموذج طلب خدمات الصحة النفسية (استشارة فردية أو جماعية).

RaisingHealth is pleased to provide you with no-cost individual or group mental health counseling. Services are offered in English, Spanish and Chinese (Mandarin/Cantonese). Please complete this short form if you are interested in scheduling an initial consultation with a licensed mental health counselor. Depending on availability there may be a wait for services. Note that all questions with an asterisk (*) require a response.

RaisingHealth se complace en brindarle asesoramiento de salud mental individual o grupal sin costo. Los servicios se ofrecen en inglés, español y chino (mandarín/cantonés). Complete este breve formulario si está interesado en programar una consulta inicial con un consejero de salud mental autorizado. Dependiendo de la disponibilidad puede haber espera para los servicios. Tenga en cuenta que todas las preguntas con un asterisco (*) requieren una respuesta.

RaisingHealth很高兴为您提供免费的一对一或团体心理健康辅导。我们提供英语，西班牙语，和中文（普通话、粤语和台山语）的免费心理健康咨询。如果您有兴趣安排与我们的執照心理健康顾问进行初步咨询，请填写此简短表格。根据心理健康顾问的时间安排，有可能需要您暂时在等待名单上等待。请注意，所有带星号 (*) 的问题都需要回答。

يسرنا أن تقدم لك استشارات الصحة النفسية الفردية أو الجماعية مجانا. تُقدَّم الخدمات باللغات الإنجليزية والإسبانية والصينية (المندرينية/الكانتونية). يُرجى استكمال هذا النموذج القصير إذا كنت مهتما بجدولة استشارة أولية مع مستشار صحة عقلية مرخص. اعتمادًا على التوافر، قد يكون هناك انتظار للحصول على الخدمات. يرجى ملاحظة أن جميع الأسئلة التي تحمل علامة النجمة (*) تتطلب إجابة

1. Priority is given to individuals who currently do not have health insurance.

2. We only accept self-referrals. (If you are completing this form on behalf of someone else, please ensure the individual has consented to these services and is aware of this form being completed.)

3. Our counseling services are not intended for crisis intervention. If you are experiencing an emotional crisis, contact NY Project Hope 24/7 at 844-863-9314 for immediate support or 911 if you need hospitalization.

Tenga en cuenta:

1. Se da prioridad a las personas que actualmente no tienen seguro médico.

2. Solo aceptamos autorreferencias. (Si está completando este formulario en nombre de otra persona, asegúrese de que la persona haya dado su consentimiento a estos servicios y esté al tanto de que se está completando este formulario).

3. Nuestros servicios de consejería no están destinados a la intervención en crisis. Si está experimentando una crisis emocional, comuníquese con NY Project Hope las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 844-863-9314 para obtener apoyo inmediato o al 911 si lo necesita.

请注意：

1. 优先考虑目前没有健康保险的个人。

2. 我们只接受自我推荐。（如果您代表其他人填写此表格，请确保该个人已同意这些服务并知道此表格被填写完成。）

3. 我们的咨询服务并非用于危机干预。如果您遇到情绪危机，请致电 844-863-9314 联系 NY Project Hope 7天/24小时以获得即时支持；如果您需要住院，请致电 911。

:يرجى الملاحظة

تعطى الأولوية للأفراد الذين ليس لديهم تأمين صحي حالياً

نحن نقبل الإحالات الذاتية فقط. (إذا كنت تقوم بملء هذا النموذج نيابةً عن شخص آخر، فيرجى التأكد من موافقة هذا الشخص على هذه الخدمات وعلى علم بإكمال هذا النموذج.)

خدماتنا الاستشارية ليست مخصصة للتدخل في الأزمات العاجلة. إذا كنت تعاني من أزمة عاطفية، فاتصل بـ 24/7 على الرقم
844-863-9314

للحصول على الدعم الفوري أو 911 إذا كنت بحاجة إلى دخول المستشفى

What type of service are you seeking? ? / 您在寻求哪一种服务？/ ¿Qué tipo de servicio estás buscando? / ما نوع الخدمة التي تبحث عنها؟*

Individual Counseling / consejería individual / 一对一心理健康辅导/ الاستشارة الفرديةGroup Counseling / 西班牙团体心理健康辅导 / Consejería grupal en español

Full Name 姓名 Nombre Completo الاسم الكامل*

First Name 名字 Primer nombre الاسم الاول Last Name 姓氏 Apellido اللقب

Date of Birth 出生日期 Fecha de nacimiento تاريخ الميلاد*

Date

Phone Number 电话号码 Numbero de Telephono رقم الهاتف*

Please enter a valid phone number.

Email 电邮 Correo Electonico الايميل

example@example.com

Zip Code 邮编 Codigo Postal الرمز البريدي

Do you have health coverage? 你有健康保险吗？Tiene cobertura de salud? هل لديك تأمين*

Yes 有 Si نعمNo 没有 لاNot sure 不确定 No estoy segura غير متأكد

If yes, what type(s) of health coverage do you have? Please note our counseling services are offered at no cost, and we will not charge you or insurance. 如果有，那么是什么保险？请注意我们的服务是免费的，我们不会收取您或保险费用. En caso afirmativo, ¿qué tipo(s) de cobertura de salud tiene?Tenga en cuenta que nuestros servicios de asesoramiento se ofrecen sin costo alguno y no le cobraremos ni a usted ni al seguro. إذا كانت الإجابة بنعم، ما هو نوع (أنواع) التأمين الصحي لديك؟ يرجى ملاحظة أن خدماتنا الاستشارية تقدم مجانا، ولن نفرض عليك أي رسوم أو تأمين.

Medicaid ميديكيد 白卡Medicareميديكير 红蓝卡Essential Plan 基本计划Health insurance from my job التأمين الصحي من وظيفتي 我的工作保险NYC Care 纽约市保健Child Health Plus 儿童保健计划Emergency Medicaid 紧急白卡 Medicaid de Ermegencia ميديكيد طارئNot Sure 不知道 No estoy seguraI do not have health coverage 我没有保险 No tengo cubertura de salud ليس لدي تأمين صحي

Please select the best time frames to be contacted (select all that apply).请选择联系你的最佳时间段 Seleccione los mejores plazos para ser contactado (seleccione todos los que correspondan) برجاء تحديد أفضل وقت للاتصال بك (اختر كل ما ينطبق)*

Morning 早上 Mañana الصباحAfternoon 下午 Tarde النهارEvening 晚上 Noche االمساءWeekdays 工作日 Dias de la semana ايام الاسبوعWeekends 周末 Fin de semana عطلات نهاية الأسبوع

What is the earliest time to call? 我们最早可以几点打电话给您？Cual es la hora mas temprano para llamar? ما هو أقرب وقت للاتصال؟

What is the latest time to call? 我们最晚可以几点打电话给您? Cual es la hora mas tarde para llamar ?

I consent to being contacted by phone. 我同意通过电话联系。Doy mi consentimiento para ser contactada/o por teléfono. أوافق على أن يتم الاتصال بي عبر الهاتف.*

Yes 是 Si نعمNo 否 لا