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    INFORMACIÓN DE ASEGURANZA MÉDICA Y PAGOS
  • INFORMACIÓN DEL PACIENTE

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  • INFORMACIÓN DE ASEGURANZA MÉDICA

  • Su firma confirma que la información presentada anteriormente es verdadera y correcta según su conocimiento y que ha leído, entendido y aceptado nuestro Seguro, Pago y otros Términos en una página separada

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  • CUESTIONARIO GENÉTICO PRENATAL

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  • Historia familiar y de la familia de su pareja

  • 1. ¿Es su famila o la familia de su pareja...

  • 2. ¿Han tenido usted, o su pareja o alguien en alguna de las dos familias alguno de los siguientes trastornos?

  • Historial de Embarazo

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  • 4. Durante este embarazo, ¿Ha tenido usted alguno de los siguientes? (En caso afirmativo, por favor indique, incluyendo fechas, si se sabe):

  • Mi firma arriba indica que la información proveida de mi familia y embarazo es completa y correcta.

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  • Exámenes prenatales de genética recomendados

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  • Los siguientes exámenes se recomienda sean ofrecidos a cada paciente que esta planeando un embarazo ó quien ya esta embarazada. Estos exámenes pueden determinar si el embarazo se encuentra a un riesgo más alto que la población en general de tener éstas condiciones. Hasta el momento, no hay cura para éstas condiciones antes ó después del nacimiento. Si el riesgo de éstas condiciones es alto, se le pueden ofrecer más exámenes de diagnóstico. El propósito de tener ésta información acerca del desarrollo de su bebé es para estar mejor preparada para cuidar a un bebé con necesidades de salud especiales ó elegir no continuar un embarazo afectado. Por favor revise la información básica relacionada a éstas condiciones. Si quisiera más informacion ó tiene más preguntas, su consejera de genética puede responderlas. Nosotros
    podemos verificar cobertura de seguro médico para estos exámenes.

  • Fibrosis quística (CF)

    • CF es una enfermedad relacionada al lapso de vida que causa problemas con la digestión y la respiración. CF no afecta la inteligencia ni la apariencia. En California, todos los infantes son examinados por ésta condición al nacer mediante un programa estatal.

    • CF es más común en individuos de ascendencia Europea, Anglo-sajona, ó Judía. Sin embargo, CF se ha reportado en otras poblaciones también.

    • Para tener un bebé con CF, los dos padres deben portar un cambio genético ó mutación.

    • El exámen de CF no detecta todos los portadores de CF. El porcentaje de detección varia por cada grupo étnico en especifico.

     

  • Atrofia Muscular Espinal (AME)

    • SMA es una condición seria que causa debilidad progresiva en los musculos y parálisis. Niños/as con SMA tipo 1 usualmente mueren por fallas respiratorias a los 2 años de edad. Otros tipos de SMA son menos severos, pero también son discapacitantes.


    • SMA afecta todos los grupos de la población por igual. La probabilidad de ser un portador es aproximadamente 1/50 en la populación general.


    • Para tener un bebé con SMA, los dos padres Deben ser portadores de éste cambio genético ó mutación.


    • El exámen de SMA no detecta todos los portadores de SMA. 6-9% de los portadores de SMA no son detectados por la tecnología actual.


    • La severidad de SMA no se puede predecir con una prueba genética.

     

  • Síndrome de Frágil X

    • Esta condición es la causa más común de retraso mental hereditaria y retraso de desarrollo en varones. Anormalidades de desarrollo, incluyendo el trastorno autista, son también comunes.


    • Solo las mujeres pueden portar ésta mutación genética que causa el síndrome de Frágil X. Varones con el síndrome de Frágil X son afectados más severamente que las mujeres con esta condición.

    • La incidencia en la población general es aproximadamente 1/2000 a 1/4000 de nacimientos vivos.

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  • *Yo entiendo los valores y limitaciones de los examenes de ADN que se me han explicado y doy mi consentimiento para examinarme

  • SÓLO PARA USO DEL CONSEJERO

  • He recibido y entiendo la información de Atrofia Muscular Espinal (SMA) y Síndrome de Frágil X.

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  • SOLICITUD DE INFORMACIÓN MÉDICA POR GENETICS CENTER

  • 211 SOUTH MAIN STREET, SUITE E, ORANGE, CALIFORNIA 92868

    TEL. 714.288.3500   FAX 714.288.3510

    GENETICS CENTER está tratando al paciente identificado abajo, y estamos solicirando que la información médica para el paciente se libere a GENETICS CENTER y sea enviada a nosotros en la dirección antes mencionada.

    (GENETICS CENTER is currently treating the patient identified below, and we are requesting that medical information for that patient be released to GENETICS CENTER and forwarded to us at the above address.)

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  • Información solicitada: Resultados de El Programa De Detección Prenatal de California

    (Information Requested: Screening Results from The California Prenatal Screening Program)

  • Por la presente autorizo la entrega de los registros anteriores a GENETICS CENTER:

    (I hereby authorize release of the above records to GENETICS CENTER.)

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  • PARA USO DE OFICINA SOLAMENTE

    (FOR OFFICE USE ONLY)
  • Información médica se solicita de:

    (Medical Information being requested from:)

    Médico o Centro: Departamento Californiano de Salud Pública-Programa de Detección de enfermedad Genética

    (Physician or Facility: California Department of Public Health - Genetic Disease Screening Program.)

     

  • Por favor, devuelva una copia de esta forma con los registros. Gracias.

    (Please return a copy of this form with the records. Thank you.)

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  • GENETICS CENTER

  • Aviso de cuotas adicionales del Programa de Detección Prenatal de California

    El programa de Detección Prenatal de California tiene una cuota por separado de $221.60 por la inscripción du su programa. La cuota de este programa solamente cubre la primera prueba de sangre y / o segundo y cualquier otros servicios autorizados de seguimiento (esto no cubre el ultrasonido translucencia nucal). Por favor mire la página 18 del libro azul del Programa de Detección Prenatal de California para más detalles.


    Para cualquier pregunta relacionada con esta cuota de $221.60, por favor llame directamente al Estado 510-412-1613, como Genetics Center no está involucrado en esta facturación.
    Yo reconozco que he leído este formulario y soy consciente de la cuota separado:

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  • El Estado está fuera de la red con todas las compañías de seguros y puede recibir una factura por separado por parte del Estado. Si es así, llenar su formulario de seguro y enviarlo junto con la factura directamente al Estado.

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  • Seguro, pago y otros términos.

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  • AUTHORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN PARA FACTURACIÓN

    Autorizo a Genetics Center y sus afiliados médicos a divulgar cualquier información adquirida en el curso de mi examen y tratamiento a mi compañía de seguros con fines de facturación.

    AUTORIZACIÓN PARA ENTREGAR EL (LOS) PAGO(S) A GENETICS CENTER.

    Asigno y transfiero irrevocablemente los pagos del seguro directamente al Genetics Center.

    ELEGIBILIDAD DE SEGURO

    Certifico que soy elegible con mi compañía de seguros. Entiendo que si esto no es cierto o si no soy elegible para algunos o todos los servicios de Genetics Center según los términos de mi contrato de seguro, soy responsable de todos los cargos por los servicios prestados. Además, si no soy elegible, acepto pagar por completo todos los servicios prestados dentro de los treinta días posteriores a la recepción de una factura del Genetics Center.

    TÉRMINOS DE SEGURO Y PAGO

    Reconozco que todas las facturas médicas son pagaderas en el momento en que se prestan los servicios. Sin embargo, como cortesía para mí el paciente, Genetics Center presentará mi reclamo a mi compañía de seguros por mí. Entiendo que mi cobertura de seguro es un contrato entre mí y mi compañía de seguros. Si
    deseo que Genetics Center le facture a mi compañía de seguros por estos servicios, le presentaré mi tarjeta de seguro.


    También reconozco que todos los copagos y los deducibles no cubiertos deben pagarse al momento del servicio. En ciertos casos, Genetics Center también puede requerir algún depósito por adelantado. Si mi compañía de seguros paga más de lo que fue cobrado, Genetics Center me reembolsará de inmediato el
    monto del depósito. En algunos casos, mi seguro solo cubrirá una parte de los honorarios. Si realicé un pago inicial, se aplicará a mi saldo. Si Genetics Center no recibe el pago de mi compañía de seguros dentro de los 60 días a partir de la fecha de mi servicio, Genetics Center puede consultarme el pago completo. Se agregará un cargo de servicio mensual de 1.5% a los saldos de más de 30 días de antigüedad, y se agregará un cargo de estado de cuenta de $10 a los saldos de más de 60 días de antigüedad. Los cargos por los servicios de Genetics Center son en última instancia mi responsabilidad.

    LOS BENEFICIOS Y LA VERIFICACIÓN DE LA COBERTURA ESTÁN SUJETOS A CAMBIOS

    Genetics Center no puede aceptar responsabilidad alguna por las diferencias entre lo que me cotizó mi seguro durante sus beneficios de cortesía y verificación de cobertura (copago, deducible, etc.) y la determinación final de beneficios realizada por mi seguro cuando se procesa mi reclamo. Por lo tanto, es posible que deba una cantidad diferente a la que se me indicó antes de los servicios.

    RECONOCIMIENTO DE CONTRATISTAS INDEPENDIENTES

    Reconozco que podría haber otros proveedores involucrados, como ultrasonido, hospital, perinatólogo, etc., que tendrán su propia facturación.

    AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR MENSAJES DE VOZ

    Autorizo al médico y / o al establecimiento y / o personal a identificarse como pertenecientes a Genetics Center cuando llamo para dejar un mensaje con respecto a mi cita, resultados u otra información médica en cualquier contestador o con otra persona que conteste el teléfono.

    RECONOCIMIENTO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD.

    Reconozco que me ofrecieron una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad de Genetics Center. 

     

    Mi firma confirma que he leído, entiendo y acepto los términos.

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