1. Nombre y Apellido
*
2. Correo Electrónico
*
3. Teléfono de contacto
*
4. Tipo de documento de identificación
Seleccionar
Cédula de ciudadanía
Cédula de extranjería
Pasaporte
Otro
5. No. de documento de identificación
*
6. No. de Póliza o tomador
*
7. Nombre del asegurado afectado
8. Tipo de documento de identificación del asegurado afectado (NO SELECCIONE esta opción si el asegurado es el registrado al inicio)
Seleccionar
Cédula de ciudadanía
Cédula de extranjería
Pasaporte
Otro
9. No. de documento de identificación del asegurado afectado (NO DILIGENCIE esta opción si el asegurado es el registrado al inicio)
*
10. Amparo a reclamar
Seleccionar
Básico de Vida,
Incapacidad Total y Permamnente.
Indemnización Adicional por Muerte Accidental.
Beneficios por Desmembración.
Enfermedades Graves.
Renta diaria por hospitalización por enfermedad o accidentes
11. Detalles de la solicitud:
Cargue los documentos de la reclamación EN UN SOLO archivo comprimido en formato .zip o .rar y que no supere 25MB.
*
Subir archivo
Arrastre y suelte archivos aquí
Elegir un archivo
Cancel
of
Enviar
Should be Empty: