• Formato de registro de pacientes.

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  • INFORMACIÓN PERSONAL

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  • Información del Seguro

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  • INFORMACIÓN DE SEGURO SECUNDARIO

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  • CONTACTO DE EMERGENCIA

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  • AUTORIZACIÓN PARA FAMILIARES Y AMISTADES

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  • ASIGNACIÓN Y AUTORIZACIÓN DE SEGURO.

    Yo directamente he de ceder todos los beneficios médicos a Daryoush Jadali, MD., F.A.C.O.G. Perinatologist y entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos, sean o no pagados por mi compañía de seguros.
    También entiendo que soy responsable por cualquier y todos los gastos de cobro en que incurra. Yo autorizo al Dr. Jadali para liberar toda la información necesaria para garantizar el pago de las prestaciones. También estoy de acuerdo que una copia de este acuerdo tendrá la misma validez que el original. También doy mi permiso para que Daryoush Jadali MD, me brinde la atención médica o la atención médica de mi dependiente *

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  • Historial para Nuevos Pacientes

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  • EMBARAZOS PASADOS Y PRESENTES

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  • SOLO FIV

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  • Historial Ginecológico & Genético

  • Historial Ginecológico

  • Historial Genético

  • Historial Médico Familiar

  • PERINATAL DIAGNOSTIC CENTER & WOMEN'S ULTRASOUND

    Daryoush Jadali, M.D., F.A.C.O.G.

    23101 Sherman Pl, Suite 304, West Hills CA 91307

    2100 Lynn Rd., Suite 125, Thousand Oaks, CA 91360

    29 N Brent St, Ventura, CA 93003

    6850 Sepulveda Blvd, Suite 207, Van Nuys, CA 91405

     

    Teléfono:

    (805) 643-9781

    (805) 777-7406

    Fax:

    (805) 494-6825

  • DIVULGACIÓN DE LOS EXPEDIENTES MÉDICOS

  • Perinatal Diagnostic Center, Inc. actualmente está tratando al paciente que se identifica a continuación, y solicitamos que la información médica del paciente se divulgue a Perinatal Diagnostic Center, Inc. y se nos envíe a la dirección antes mencionada.

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  • SÓLO PARA USO INTERNO

    Información médica solicitada por:
  • Instalación: California Department of Public Health

    Información solicitada: Resultados de Exámenes Perinatales

  • Médico

  • Por favor entregue una copia de éste formulario con los expedientes. Gracias.

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    POLÍTICA DE OFICINA SOBRE PAGO DE SERVICIOS

    El Dr. Jadali es Perinataólogo especializado en el campo de la medicina materno-fetal y el cuidado de embarazos de alto riesgo. Su médico obstetra ha solicitado una consulta y una ecografía con el Dr. Jadali.

    Los servicios para un embarazo normal en su consultorio OB incluyen lo siguiente: todos los servicios de su médico OB se facturan al seguro como facturación global. Una tarifa por 12-13 visitas prenatales, 1 ultrasonido, prueba sin estrés, entrega y 1-2 visitas posparto, con un copago exigido para facturación global.


    Los servicios recibidos durante su visita con el Dra. Jadali son independientes a los cuidados normales del embarazo. Todos los servicios: visitas a la oficina, ultrasonidos y servicios de amniocentesis son facturados; cuota por el servicio a su compañía de seguros

    El copago debe realizarse durante cada visita ya que el Dr. Jadali es un especialista.

    Todos los servicios serán facturados a su compañía de seguros. Las aseguradoras solo pagarán por los servicios que son un beneficio cubierto de su póliza de seguro, que se consideran razonables y médicamente necesarios.

    El paciente o asegurado es responsable del pago de todos los deducibles, Coaseguros, Copagos y cualquier otro saldo no pagado a su compañía de seguros.

    En caso de que su compañía de seguros niegue un servicio para el pago; al determinar que un servicio en particular es experimental, de investigación, no es una necesidad médica o no es un beneficio cubierto por su póliza, se entiende que usted es responsable del pago total de dichos servicios. Se enviará una declaración mensual para todos los saldos responsables de los pacientes y se adecuará en su totalidad a la recepción.

    La asesoría genética es brindada por el Genetics Center. El asesoramiento genético y el trabajo de laboratorio relacionado (Amniocentesis, Análisis de ADN, etc.) es un cargo aparte de los servicios de ultrasonido. Genetic Center facturará a su seguro por la visita de consejería. Recibirá un cargo y una factura por separado del Genetics Center.

    El Programa PSP (Programa de evaluación prenatal de California) pagará por una (1) consulta de consultorio y un (1) solo ultrasonido. Todas las visitas de seguimiento y ecografías se facturan a su seguro médico.

    Los Ultrasonidos 3-D / 4-D no son un beneficio de la mayoría de las pólizas de la compañía de seguros y solo están cubiertos en caso de una anomalía fetal. El código de procedimiento para el ultrasonido 3D es 76376; puede llamar a su seguro para verificar si cubren este tipo de servicio.

    Reconozco que al solicitar un ultrasonido 3D para fines de entretenimiento durante el curso de mi cuidado. Soy responsable del pago total del ultrasonido 3D.

    Entiendo que soy responsable del pago de todos los servicios incurridos. Como cortesía, mi seguro será facturado por mí. Autorizo que los beneficios del seguro se paguen directamente al proveedor, Perinatal Diagnostic Center, Inc. Dr. Daryoush Jadali.

     

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  • Perinatal Diagnostic Center, Inc.

    Daryoush Jadali, M.D., F.A.C.O.G.

    Política de Pago

    Gracias por elegirnos como su Perinatólogo. Nos comprometemos a brindarle atención médica asequible y de calidad. Debido a
    que algunos de nuestros pacientes han tenido preguntas con respecto a la responsabilidad del paciente y del seguro por los
    servicios prestados, se nos ha recomendado desarrollar esta política de pago. Por favor léalo, pregunte cualquier duda que
    tenga y firme en el espacio indicado. Se le proporcionará una copia a solicitud.


    1. El seguro.
    Participamos en la mayoría de los planes de seguro, incluido Medicaid. Si no está asegurado por un plan con el que tenemos
    convenio, se espera un pago completo en cada visita. Si está asegurado por un plan con el que tenemos convenio pero no
    cuenta con una tarjeta de seguro actualizada, se requiere el pago completo de cada visita hasta que podamos verificar su cobertura. Es su responsabilidad conocer sus beneficios del seguro. Por favor contacte a su compañía de seguros si tiene alguna duda sobre su cobertura.


    2. Copagos y deducibles.
    Todos los copagos y deducibles se deben pagar al momento del servicio. Este acuerdo es parte de su contrato con su compañía
    de seguros. La falta por nuestra parte de cobrar los copagos y deducibles de los pacientes puede considerarse fraude.
    Ayúdenos a respetar la ley mediante el pago de su copago en cada visita.


    3. Servicios no cubiertos.
    Tenga en cuenta que algunos, y quizás todos los servicios que recibe pueden no estar cubiertos o no ser considerados
    razonables o necesarios por su seguro. Debe pagar por estos servicios en su totalidad al momento de la visita.


    4. Comprobante de seguro.
    Todos los pacientes deben completar nuestro formulario de información del paciente antes de ir al médico. Debemos obtener
    una copia de su licencia de conducir y del seguro válido actual para proporcionar un comprobante de seguro. Si no nos
    proporciona la información de seguro correcta de manera oportuna, es posible que sea responsable del saldo de un reclamo.


    5. Presentación de Reclamo.
    Presentaremos sus reclamos y le ayudaremos de cualquier manera que nos sea posible para que sus reclamos sean pagados.
    Su compañía de seguros puede necesitar que usted proporcione cierta información directamente. Es su responsabilidad cumplir
    con dichas solicitudes Tenga en cuenta que el saldo de su reclamo es responsabilidad suya, ya sea que su compañía de seguros
    pague su reclamo o no. Su beneficio del seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguros; No somos parte de ese
    contrato.


    6. Cambios en la cobertura.
    Si su seguro cambia, notifíquenos antes de su próxima visita para que podamos hacer los cambios apropiados para ayudarlo a
    recibir sus beneficios completos. Si tiene un seguro secundario que no se proporcione y cause un problema con la coordinación
    de los beneficios que pueda causar el rechazo de su reclamo, usted será responsable. Si su compañía de seguros no paga su
    reclamo dentro de los 45 días, el saldo se le facturará automáticamente.


    7. Falta de pago.
    Si su cuenta tiene más de 90 días de vencimiento, recibirá una carta indicando que tiene 20 días para pagar su cuenta en su
    totalidad. No se aceptarán pagos parciales a menos que se negocie lo contrario. Tenga en cuenta que si un saldo no se paga,
    podemos remitir su cuenta a una agencia de cobranza.


    8. Citas perdidas.
    Nuestra política es cobrar $25.00 por citas perdidas que no se cancelen dentro de las 24 horas.Estos cargos serán su
    responsabilidad y se le facturará directamente a usted. Por favor, ayúdenos a brindarle un mejor servicio al cumplir con su cita
    regular programada.


    Nuestra práctica está comprometida a brindar la mejor atención a nuestros pacientes. Nuestros precios son representativos de
    los cargos y gastos habituales para nuestra área.


    Gracias por comprender nuestra política de pago. Por favor, háganos saber si tiene alguna duda o inquietud. He leído y
    entendido la política de pago y acepto cumplir con sus pautas:

     

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  • Aviso de prácticas de privacidad HIPPA

     

    Este aviso describe cómo se puede usar y divulgar su información médica y cómo usted puede tener acceso a esta información.
    Por favor revíselo con atención. Este aviso de prácticas de privacidad muestra cómo podemos usar y divulgar su información de salud protegida (PIH) para llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago u operaciones de atención médica (TPO) y para otros fines permitidos o exigidos por la ley. También describe sus derechos para acceder y controlar su información protegida de salud. La "Información protegida de salud" es información sobre usted, incluyendo información demográfica, que puede identificarla y que se relaciona con su estado físico o mental pasado, presente o futuro y los servicios de atención médica relacionados. Usos y divulgaciones de información médica protegida: Su médico, el personal de nuestra oficina y otras personas externas a nuestra oficina que estén involucradas en su cuidado y tratamiento, podrán utilizar y divulgar su información médica protegida con el fin de brindarle a usted los servicios de atención médica, para pagar su factura de atención médica, para respaldar el funcionamiento de la práctica médica y cualquier otro uso requerido por la ley.
    Tratamiento: Usaremos y divulgaremos su información protegida de salud para proporcionar, coordinar o administrar su atención
    médica y cualquier servicio relacionado; esto incluye la coordinación o la gestión de su atención médica con un tercero. Por ejemplo, divulgaremos su información de salud protegida, según sea necesario, a una agencia de atención médica a domicilio que le brinde atención. Por ejemplo, su información de salud protegida puede ser proporcionada a un médico a quien usted ha sido referido para asegurarse de que el médico tenga la información necesaria para diagnosticar o tratar su caso.
    Pago: Se usará su información protegida de salud, según sea necesario, para obtener el pago de sus servicios de atención médica. Por ejemplo, obtener aprobación para una estadía en el hospital puede requerir que su información protegida relevante sea divulgada al plan de salud para obtener la aprobación para la admisión al hospital.
    Operación de atención médica: Podemos usar o divulgar, según sea necesario, la información de salud protegida para apoyar las
    actividades comerciales de la práctica de su médico. Estas actividades incluyen, pero no se limitan a, actividades de evaluación de calidad, revisión de cualidades de empleados, capacitación de estudiantes de medicina, licencias y realización u organización de otras actividades comerciales. Por ejemplo, podemos divulgar su información médica protegida a estudiantes de facultades de medicina que visitan pacientes en nuestra oficina. Además, podemos usar una hoja de registro en el módulo de registro donde se le pedirá que firme su nombre e indique su médico. También podemos llamarlo por su nombre en la sala de espera cuando su médico esté listo para atenderlo. Podemos usar o divulgar su información protegida de salud, según sea necesario, para contactarlo o recordarle su cita.
    Podemos usar o divulgar su información protegida de salud en las siguientes situaciones sin su autorización. Estas situaciones incluyen: Como lo exige la ley, asuntos de salud pública según lo exige la ley, Enfermedades contagiosas: Supervisión de la salud: Abuso o Negligencia: Requisitos de la Administración de Alimentos y Drogas: Procedimientos Legales: Aplicación de la Ley: forenses, Directores de funerarias y Donación de órganos: Investigación: Actividad Criminal: Actividad militar y Seguridad Nacional: Compensación laboral: Reclusos: Usos y divulgaciones Requeridas: Según la ley, debemos divulgar información a usted y cuando el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos lo requiera para investigar o determinar nuestro cumplimiento con los requisitos de la Sección 164.500. Otros usos y divulgaciones permitidas y requeridas se realizarán únicamente con su consentimiento, Autorización de Oportunidad para oponerse a menos que lo exija la ley. Usted puede revocar esta autorización, en cualquier momento, por escrito, excepto en la medida en que su médico o la práctica de los médicos haya tomado una medida basándose en el uso o la divulgación indicada en la autorización.
    Sus Derechos: A continuación, se incluye una declaración de sus derechos con respecto a su información protegida de salud. Usted
    tiene el derecho de inspeccionar y copiar su información de salud protegida. Sin embargo, conforme a la ley federal, usted no puede
    inspeccionar ni copiar los siguientes registros; notas de psicoterapia; información compilada con anticipación razonable de, o uso en, una acción o procedimiento civil, penal o administrativo, e información de salud protegida que está sujeta a la ley que prohíbe el acceso a la información de salud protegida. Usted tiene derecho a solicitar una restricción de su información protegida de salud. Esto significa que puede solicitar que no usemos y divulguemos ninguna parte de su información protegida de salud con fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica. También puede solicitar que ninguna parte de su información médica protegida se divulgue a familiares o amigos que puedan estar involucrados en su atención o para fines de notificación según se describe en este Aviso de Prácticas de Privacidad. Su solicitud debe indicar la restricción específica solicitada y a quién desea que se aplique la restricción. Su médico no está obligado a aceptar una restricción que usted pueda solicitar. Si el médico considera que es conviene permitir el uso y la divulgación de su información de salud protegida, su información de salud protegida no estará restringida. En este caso usted tiene derecho a utilizar a otro profesional de la salud. Usted tiene derecho a solicitar recibir comunicaciones confidenciales de nuestra parte por medios alternativos o en un lugar alternativo. Usted tiene derecho a obtener una copia en papel de este aviso si así lo solicita, incluso si ha aceptado este aviso alternativamente, es decir, electrónicamente. Tiene derecho a recibir un informe de ciertas divulgaciones que hemos hecho, si corresponde, de su información protegida de salud. Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de este aviso y le informaremos por correo sobre cualquier cambio. En ese caso usted tiene el derecho de objetar o cancelar según lo dispuesto en este aviso.
    Quejas: Usted puede presentar una queja ante nosotros o ante la Secretaría de Salud y Servicios Humanos si considera que hemos
    violado sus derechos de privacidad. Puede presentar una queja con nosotros notificando a nuestro contacto de privacidad sobre su
    reclamo. No nos identificamos en su contra por presentar una queja. Este aviso se publicó y entró en vigor el 14 de abril de 2003 o antes.

     

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  • Redes Sociales y Fotografía

    A menudo nos encontramos con la fotografía de ultrasonido perfecta y, con su
    consentimiento y aprobación, nos gustaría participar y compartir su foto si se selecciona en nuestras redes sociales, sitio web o blog. Por supuesto, su privacidad es la primera prioridad, y si prefiere optar por no participar, háganoslo saber.
    Del mismo modo, alentamos a todos nuestros pacientes que usan las redes sociales a que se sientan libres de compartir sus experiencias con nosotros en sus canales de redes sociales, incluidas historias personales y experiencias con su embarazo. Utilice los hashtags: #drjadali #perinataldiagnosticcenter

    Consentimiento

    Autorizo el uso de mis fotografías en los formatos enumerados a continuación.
    Renuncio a cualquier derecho de inspeccionar o aprobar el producto terminado, la
    publicidad u otra copia que pueda usarse en relación con las opciones a continuación.
    Entiendo que puedo solicitar ser anónimo en cualquier uso de fotografías

    Acepto que las imágenes pueden ser:

    (Marque Sí o No para cada elemento)

     

  • Al firmar a continuación, confirmo que entiendo y acepto el consentimiento de la fotografía anterior.

    En caso negativo, por favor no llene los espacios siguientes. 

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