• Advanced Specialty Care Plastic Surgery: Patient Registration, Intake & HIPAA

    Si el paciente es un niño, complete la información correspondiente al niño
    Advanced Specialty Care Plastic Surgery: Patient Registration, Intake & HIPAA
  • Registro de Pacientes

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  • Información necesaria para el cumplimiento del gobierno:

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  • Si su plan de seguro requiere una referencia de autorización de seguro a esta oficina, debe tener esta referencia en el momento de su visita, o se esperará el pago completo.

    Es su responsabilidad asegurarse de que su referencia de autorización esté actualizada y archivada en esta oficina antes de ver al médico para todas las visitas, incluidos los seguimientos. NO hay excepciones a la política de derivación a la oficina.

    *POLÍTICA HSA - Si tiene un plan de seguro de cuenta de ahorro de salud y no ha alcanzado su deducible, solicitamos el pago al momento del servicio. Para los pacientes que pagan por cuenta propia y aquellos con pólizas HSA, se espera el pago al momento del servicio y se puede discutir un plan de pago con nuestro departamento de facturación si es necesario **Su visita al consultorio puede oscilar entre $ 150 y $ 375, hasta pruebas adicionales que oscilan entre $ 200 y $ 1200.

  • Información de la compañía de seguros principal
    La información debe completarse por completo, incluso si copiamos su tarjeta de seguro.

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  • Información de la compañía de seguros secundaria

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  • Acuse de recibo y aceptación de:

    Aviso de Prácticas de Privacidad
    Consentimiento informado
    Practica Políticas Financieras

    Fax de registros médicos: 203-730-4166
    107 Newtown Rd, Danbury CT 06810
    Oficial de Privacidad: Jennifer Retter (203) 830-4700 ext. 8265

    Según lo exige la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA) y la ley de Connecticut, esta práctica no puede usar ni divulgar su información de salud identificable individualmente sin su autorización, excepto según lo dispuesto en nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad. Si completa este formulario, significa que está dando permiso para los usos y la divulgación que se describen a continuación. Puede no ser válido si no se completa en su totalidad. Tenga en cuenta que las solicitudes de registro ahora se procesan a través del portal del paciente sin cargo. Si necesita copias en papel de sus registros impresos, hay una tarifa de 0.65 centavos por página, según la sección 20-7c del estatuto de Connecticut.

  • Por la presente reconozco que se me dio la oportunidad de revisar el Aviso de prácticas de privacidad (HIPAA) de esta práctica médica y que tengo derecho a solicitar una copia impresa del Aviso para llevar conmigo.

    Además, reconozco que se publicará una copia del aviso actual en el área de recepción y que puedo solicitar una copia de cualquier Aviso de Prácticas de Privacidad enmendado en cada cita.

    Debido a las leyes HIPAA, no podemos compartir su información médica con nadie a menos que usted lo autorice. Autorizo a la(s) persona(s) mencionada(s) a continuación a hablar sobre mi información médica:

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  • Autorización de liberación de mi expediente médico a mi portal electrónico personal. Entiendo que esta información de salud puede incluir información relacionada con el VIH y/o información relacionada con el diagnóstico o tratamiento de discapacidades psiquiátricas y/o abuso de sustancias y que al firmar este formulario, autorizo que se divulgue dicha información.

  • Tenga en cuenta que los empleados de ASC pueden discutir problemas de pago con miembros de la familia u otros representantes personales, incluido el suscriptor de mi plan de seguro, a menos que solicite protecciones de privacidad especiales. Mi firma en este formulario autoriza dicha discusión financiera.

    Escriba sus iniciales en cada declaración en línea provista:

  • Si esta oficina no tiene un contrato con mi compañía de seguros, el pago debe hacerse en el momento de la visita a menos que se hayan hecho arreglos previos con el gerente de la oficina. Para los pacientes con cobertura en la que participamos, presentaremos sus reclamos de seguro a su proveedor principal para todos los servicios y procedimientos que brindamos. Es su responsabilidad obtener todas las referencias y autorizaciones requeridas por su plan de salud y estar al tanto de su cobertura y beneficios. Todos los cargos son su responsabilidad a partir de la fecha en que se prestan los servicios. Entiendo que, independientemente del estado de mi seguro, soy responsable en última instancia por el saldo de mi cuenta por cualquier servicio profesional prestado. Si el pago no se recibe de manera oportuna, mi cuenta será entregada a una agencia de cobro. Acepto notificar a la oficina de Atención Especializada Avanzada de cualquier cambio en mi cobertura de seguro para que se agilice la presentación de mi reclamo. Entiendo que cualquier saldo impago de 120 días o más incurrirá en un cargo por pago atrasado de $15 por mes.

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  • Formulario de admisión de cirugía plástica

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  • Historia social
    (Estado de tabaquismo para pacientes mayores de 13 años)

  • Procedimientos Cosméticos

  • Para consultas cosméticas y citas

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