Acuse de recibo y aceptación de:
Aviso de Prácticas de Privacidad
Consentimiento informado
Practica Políticas Financieras
Fax de registros médicos: 203-730-4166
107 Newtown Rd, Danbury CT 06810
Oficial de Privacidad: Jennifer Retter (203) 830-4700 ext. 8265
Según lo exige la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA) y la ley de Connecticut, esta práctica no puede usar ni divulgar su información de salud identificable individualmente sin su autorización, excepto según lo dispuesto en nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad. Si completa este formulario, significa que está dando permiso para los usos y la divulgación que se describen a continuación. Puede no ser válido si no se completa en su totalidad. Tenga en cuenta que las solicitudes de registro ahora se procesan a través del portal del paciente sin cargo. Si necesita copias en papel de sus registros impresos, hay una tarifa de 0.65 centavos por página, según la sección 20-7c del estatuto de Connecticut.