You can always press Enter⏎ to continue
Therapeuten intake
1
Welke beroepsbeschrijving past het best bij jou?
*
Dit veld is verplicht.
Kies een van de opties.
Coach
Diëtist
GZ Psycholoog
Klinisch Psycholoog
Orthomoleculair therapeut
Personal Trainer
Psychiater
Psycholoog
Psychotherapeut
Yogadocent
Andere
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
2
Welke beroepsbeschrijving past het best bij jou?
*
Dit veld is verplicht.
Kies een of meerdere van de opties.
Coach
Diëtist
GZ Psycholoog
Klinisch Psycholoog
Orthomoleculair therapeut
Personal Trainer
Psychiater
Psycholoog (HBO)
Psycholoog (WO)
Psychotherapeut
Yogadocent
Andere
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
3
Welke opleiding(en) heb je gedaan?
*
Dit veld is verplicht.
Kies een of meer van de opties.
MBO
HBO
Post HBO
WO Bachelor
WO Master
Andere
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
4
Welke problematiek behandel jij?
Stress
Angst
Piekeren
Depressie
Burnout
Trauma
Overig
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
5
Wat zijn de belangrijkste thema's binnen jouw praktijk
Beweging
Gezin
Leefstijl
Ontspanning
Psychologie
Relaties
Voeding
Werk
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
6
Beschrijf de opleiding(en) die je hebt gedaan.
Je kunt 4 opleidingen toevoegen, beschrijf dus de meest relevante voor je huidige werk.
Geef de naam en instelling van de opleiding
Geef de naam van de opleiding
Geef de naam van de opleiding
Geef de naam van de opleiding
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
7
Welke therapieën bied je aan?
*
Dit veld is verplicht.
ACT
Cliëntgerichte psychotherapie
Cognitieve gedragstherapie
EFT relatietherapie
EMDR
Groepspsychotherapie
Integratieve psychotherapie
Kinder- en jeugdpsychotherapie
Mindfulness
Oplossingsgerichte therapie
Psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie
Relatietherapie
Schematherapie
Systeemtherapie
Andere
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
8
Welke types diagnoses kan je behandelen?
*
Dit veld is verplicht.
Angststoornis
Bewegingsstoornis
Bipolaire stemmingsstoornis
Delirium/Dementie
Depressieve-stemmingsstoornis
Dissociatieve stoornis
Eetstoornis
Gedragsstoornis
Middelengerelateerde en verslavingsstoornis
Obsessieve-compulsieve en verwante stoornis
Persoonlijkheidsstoornis
Schizofreniespectrum en andere psychotische stoornis
Seksuele stoornis
Slaapstoornis
Somatisch-symptoomstoornis
Stoornis in de zindelijkheid
Trauma- en stressorgerelateerde stoornis
Overige psychische stoornis
Andere
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
9
Welke coaching bied je aan?
*
Dit veld is verplicht.
Burn-out coaching
Financiële coaching
Leefsttijl coaching
Loopbaancoaching
Mental coaching
Mindfulness coaching
Outplacement coaching
Organisatie coaching
Personal training
Relatie coaching
Slaap coaching
Stress coaching
Team coaching
Voeding coaching
Yoga
Andere
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
10
Bij welke beroepsvereniging(en) ben je aangesloten?
*
Dit veld is verplicht.
FGZPT
LVVP
LVE
NAP
NFG
NIP
NMI
NOBCO
NVGP
RBCZ
VGCT
Geen
Andere
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
11
Welke leeftijden behandel je?
*
Dit veld is verplicht.
Selecteer ALLE leeftijdsgroepen die je kunt behandelen.
Kinderen (0-12 jaar)
Jongeren (12-18 jaar)
Jong volwassenen (18-25 jaar)
Volwassenen (25-65 jaar)
Ouderen (65+ jaar)
Andere
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
12
Met welk geslacht identificeer jij je het meest?
*
Dit veld is verplicht.
Man
Vrouw
Non-binair
Trans
Anders
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
13
Ben je gelovig?
*
Dit veld is verplicht.
Christelijk
Moslim
Boeddhist
Joods
Niet religieus, wel spiritueel
Geen
Anders
Andere
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
14
In welke talen kan je behandelen?
*
Dit veld is verplicht.
Duits
Engels
Frans
Indonesisch
Kaapverdisch
Kantonees
Koerdisch
Marokkaans Arabisch
Nederlands
Pools
Spaans
Sranantongo
Turks
Tamazight
Andere
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
15
Welke dagdelen ben je beschikbaar?
Uiteraard begrijpen we dat dit niet elke week hetzelfde is, maar vul een grove weergave in. We gebruiken dit om je op korte termijn te kunnen matchen met klanten.
Ochtend
Middag
Avond
Maandag
Row 0, Kolom 0
Row 0, Kolom 1
Row 0, Kolom 2
Dinsdag
Row 1, Kolom 0
Row 1, Kolom 1
Row 1, Kolom 2
Woensdag
Row 2, Kolom 0
Row 2, Kolom 1
Row 2, Kolom 2
Donderdag
Row 3, Kolom 0
Row 3, Kolom 1
Row 3, Kolom 2
Vrijdag
Row 4, Kolom 0
Row 4, Kolom 1
Row 4, Kolom 2
Zaterdag
Row 5, Kolom 0
Row 5, Kolom 1
Row 5, Kolom 2
Zondag
Row 6, Kolom 0
Row 6, Kolom 1
Row 6, Kolom 2
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Ochtend
Row 0, Kolom 0
Middag
Row 0, Kolom 1
Avond
Row 0, Kolom 2
Ochtend
Row 1, Kolom 0
Middag
Row 1, Kolom 1
Avond
Row 1, Kolom 2
Ochtend
Row 2, Kolom 0
Middag
Row 2, Kolom 1
Avond
Row 2, Kolom 2
Ochtend
Row 3, Kolom 0
Middag
Row 3, Kolom 1
Avond
Row 3, Kolom 2
Ochtend
Row 4, Kolom 0
Middag
Row 4, Kolom 1
Avond
Row 4, Kolom 2
Ochtend
Row 5, Kolom 0
Middag
Row 5, Kolom 1
Avond
Row 5, Kolom 2
Ochtend
Row 6, Kolom 0
Middag
Row 6, Kolom 1
Avond
Row 6, Kolom 2
1
of 7
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
16
Wat is je BIG registratienummer?
Laat leeg als je geen BIG nummer hebt.
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
17
Reken je per uur of per pakket?
*
Dit veld is verplicht.
Per uur
Pakket van meerdere sessies
Beide
Andere
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
18
Wat kost je per sessie?
*
Dit veld is verplicht.
Vul het bedrag in inclusief BTW, gevolgd door het BTW percentage dat hier in zit.
Vul hier het bedrag inclusief btw in.
Selecteer
21%
9%
0%
Selecteer
Selecteer
21%
9%
0%
Welk BTW percentage zit hier in?
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
19
Vul hieronder het type pakketten in dat je aanbiedt.
*
Dit veld is verplicht.
Beschrijf hieronder de max 6 meest gebruikte pakketten.
Naam
Aantal sessies
Aantal uur per sessie
Bedrag (afgerond in euros)
Pakket 1
Row 0, Kolom 0
Row 0, Kolom 1
Row 0, Kolom 2
Row 0, Kolom 3
Pakket 2
Row 1, Kolom 0
Row 1, Kolom 1
Row 1, Kolom 2
Row 1, Kolom 3
Pakket 3
Row 2, Kolom 0
Row 2, Kolom 1
Row 2, Kolom 2
Row 2, Kolom 3
Pakket 4
Row 3, Kolom 0
Row 3, Kolom 1
Row 3, Kolom 2
Row 3, Kolom 3
Pakket 5
Row 4, Kolom 0
Row 4, Kolom 1
Row 4, Kolom 2
Row 4, Kolom 3
Pakket 6
Row 5, Kolom 0
Row 5, Kolom 1
Row 5, Kolom 2
Row 5, Kolom 3
Pakket 1
Pakket 2
Pakket 3
Pakket 4
Pakket 5
Pakket 6
Naam
Row 0, Kolom 0
Aantal sessies
Row 0, Kolom 1
Aantal uur per sessie
Row 0, Kolom 2
Bedrag (afgerond in euros)
Row 0, Kolom 3
Naam
Row 1, Kolom 0
Aantal sessies
Row 1, Kolom 1
Aantal uur per sessie
Row 1, Kolom 2
Bedrag (afgerond in euros)
Row 1, Kolom 3
Naam
Row 2, Kolom 0
Aantal sessies
Row 2, Kolom 1
Aantal uur per sessie
Row 2, Kolom 2
Bedrag (afgerond in euros)
Row 2, Kolom 3
Naam
Row 3, Kolom 0
Aantal sessies
Row 3, Kolom 1
Aantal uur per sessie
Row 3, Kolom 2
Bedrag (afgerond in euros)
Row 3, Kolom 3
Naam
Row 4, Kolom 0
Aantal sessies
Row 4, Kolom 1
Aantal uur per sessie
Row 4, Kolom 2
Bedrag (afgerond in euros)
Row 4, Kolom 3
Naam
Row 5, Kolom 0
Aantal sessies
Row 5, Kolom 1
Aantal uur per sessie
Row 5, Kolom 2
Bedrag (afgerond in euros)
Row 5, Kolom 3
1
of 6
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
20
Hoe lang ben je nu als zelfstandige aan het werk?
*
Dit veld is verplicht.
Geef het aantal jaren op
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
21
Word je vergoed?
*
Dit veld is verplicht.
Ja, door de basisverzekering
Ja, door een aanvullende verzekering
Mogelijk door een werkgever
Nee, maar ik ben voor freelancers wel zakelijk aftrekbaar
Nee
Andere
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
22
Bij welke verzekeraars ben je aangesloten?
CZ
Menzis
ONVZ
Zilveren Kruis (Achmea)
VGZ
Geen
Andere
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
23
Geef je online, offline therapie of beide?
*
Dit veld is verplicht.
Alleen online
Alleen offline
Beide
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
24
Ben je op (gemiddeld) op korte termijn beschikbaar voor een intakegesprek?
*
Dit veld is verplicht.
Uiteraard zijn er altijd redenen waarom dit in specifieke periodes niet kan (vakanties e.d.).
Ja!
Soms, mijn agenda zit meestal vrij vol.
Nee, mijn agenda zit op korte termijn altijd wel vol.
Andere
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
25
Ben je gespecialiseerd in het behandelen van een specifieke doelgroep?
*
Dit veld is verplicht.
LHBTQ
Kinderen
Jongeren
Ouderen
Expats
Andere
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
26
Waar bied je therapie aan?
*
Dit veld is verplicht.
Selecteer hieronder het adres waar je fysiek therapie aanbiedt, indien dit offline therapie is.
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
27
Met welke motivatie moeten mensen bij jou in therapie gaan?
*
Dit veld is verplicht.
Dit stukje zetten we (deels) op de website.
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
28
Beschrijf kort je relevante therapie/coaching ervaringen.
*
Dit veld is verplicht.
Dit stukje zetten we (deels) op de website.
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
29
Schrijf een kort stukje over jezelf.
*
Dit veld is verplicht.
Dit stukje zetten we (deels) op de website.
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
30
Upload foto's van jezelf voor op de website
Maximaal 5 foto's, in hoge resolutie, bij voorkeur portretfoto's
Sleep bestanden hier naartoe
Selecteer bestanden om te uploaden
Max. bestand grootte
: 10.6MB
Browse Files
Cancel
of
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
31
Wat is je naam?
*
Dit veld is verplicht.
Titel
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
32
Wat is je geboortedatum?
*
Dit veld is verplicht.
-
Datum
Year
Month
Day
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
33
Wat is je email?
*
Dit veld is verplicht.
example@example.com
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
34
Heb je ook een website, LinkedIn en/of andere socials?
Website link
LinkedIn link
Instagram en/of Facebook link
TikTok link
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
35
Wat is je zakelijke adres?
*
Dit veld is verplicht.
Hiermee bedoelen we het adres waarop je geregistreerd staat bij de KvK, of het adres van de instelling waarbij je bent aangesloten.
Straat + huisnummer
Stad
Provincie
Postcode
Selecteer
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Andere
Selecteer
Selecteer
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Andere
Country
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
36
Wat is je telefoonnummer?
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
37
Ben je onderdeel van een instelling?
Geef je therapie op roott.nl als onderdeel van een instelling? Kies dan ja.
Ja
Nee
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
38
Wat is de naam van de instelling?
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
39
Mogen we jouw gegevens voor zover relevant plaatsen op Roott.nl?
*
Dit veld is verplicht.
Ja
Nee
Andere
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
40
Heb je nog feedback op dit formulier of op de website?
*
Dit veld is verplicht.
Alle suggesties en vragen zijn welkom!
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
41
Terms and Conditions
*
Dit veld is verplicht.
Vorige
Volgende
Indienen
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
of
41
See All
Go Back
Indienen