Ilmoittautuminen ryhmäkuntoutukseen
Lomakkeen täyttöpäivä
*
-
Päivä
-
Kuukausi
Vuosi
Päivämäärä
Lomakkeen täyttäjä
*
Ole hyvä ja valitse
asiakas itse
vanhempi/omainen
lähettävä taho
Asiakkaan nimi
*
Syntymävuosi
*
Puhelinnumero
*
Sähköpostiosoite
*
esimerkki@esimerkki.com
Yhteyshenkilö (jos muu kuin asiakas itse)
Yhteyshenkilön puhelinnumero ja sähköposti
Haettava ryhmäkuntoutus
*
Ole hyvä ja valitse
neuropsykologinen kuntoutus
psykoterapia
puheterapia
toimintaterapia
pari- tai perheterapia
neuropsykiatrinen valmennus
psykologin ohjauskäynnit
Maksusitoumus
*
Ole hyvä ja valitse
Kela harkinnanvarainen kuntoutus (HUOM!! VAIN 16-67 -vuotiaat
Kelan vaativa kuntoutus (alle 65-vuotiaat)
Erikoissairaanhoito (esim. HUS)
Kaupunki tai kunta
Vakuutusyhtiö
Itsemaksava
Muu, mikä?
Maksusitoumus muu, mikä?
Kuntoutuksen tavoitteet
*
Asiakkaan kolme keskeisintä arjessa/työssä/koulussa esiintyvää ongelmakohtaa, joihin toivotaan kuntoutusta
Kuntoutuksen toivottu alkamisaika
Ole hyvä ja valitse
Heti, kun paikka vapautuu
Päivämäärä, jolloin toivoisin kuntoutuksen alkavan
Minulla on jo maksusitoumus voimassa alkaen
Kelan vaativaa kuntoutusta haetaan alkaen
-
Päivä
-
Kuukausi
Vuosi
Päivämäärä
Kuntoutusaikatoiveet
Ole hyvä ja valitse
Minulle käy mikä tahansa aika
Iltapäiväaika 14-17 välillä
Ilta-aika klo 16-19 välillä
ProNeuronin ryhmät kokoontuvat pääsääntöisesti klo 14-19 välillä. Lasten ryhmät klo 14-16 välillä, nuorten klo 14-17 välillä ja aikuisten klo 16-19 välillä. Voit esittää tässä toiveesi, mikäli em. aika ei teille sovi.
Diagnoosi(t)
Päiväkoti/koulu ja luokkamuoto/opiskelu/työ
Koulussa olevat tukitoimet
Ole hyvä ja valitse
Ei tukitoimia
Tehostettu tai erityinen tuki
En ole opiskelija
Asiakkaan kognitiivinen taso
*
Ole hyvä ja valitse
Keskitaso tai yli
Alle keskitaso
Vaihteleva
En tiedä / en halua kertoa
Seuraavassa on esitetty ominaisuuksia, jotka voivat kuvata asiakkaan tämän hetkisiä suhtautumistapoja ja luonteenpiirteitä. Voit valita sopivat vaihtoehdot.
ujo
rauhallinen
hyväntuulinen
juuttuva
innostuva
vilkas
huolestunut
puhelias
hidas
äkkipikainen
tunteellinen
sosiaalinen
aloitteeton
eristäytyvä
sopeutuva
kieltäytyvä
luottavainen
vaativa
joustava
pohtiva
helposti ärtyvä
vetäytyvä
myönteinen
tulistuva
hiljainen
Lisätietoja
Voitte tässä ilmaista vapaasti muita kuntoutuksenne järjestämiseen liittyviä toiveita tai lisätietoja
Lähetä-painike
Should be Empty: