Ilmoittautuminen yksilökuntoutukseen
Lomakkeen täyttöpäivä
*
-
Päivä
-
Kuukausi
Vuosi
Päivämäärä
Lomakkeen täyttäjä
*
Ole hyvä ja valitse
asiakas itse
vanhempi/omainen
lähettävä taho
Asiakkaan nimi
*
Syntymävuosi
*
Puhelinnumero
*
Sähköpostiosoite
*
esimerkki@esimerkki.com
Yhteyshenkilö (jos muu kuin asiakas itse)
Yhteyshenkilön puhelinnumero ja sähköposti
Haettava yksilökuntoutus
*
Ole hyvä ja valitse
neuropsykologinen kuntoutus
puheterapia
toimintaterapia
neuropsykiatrinen valmennus
pari- tai perheterapia
musiikkiterapia
KOULUTUSpyskoterapia (ei Kela-/erikoissairaanhoidosta korvattava)
psykologin ohjauskäynnit
lyhytterapia ja -valmennus (ei Kela-/erikoissairaanhoidosta korvattava)
Maksusitoumus
*
Ole hyvä ja valitse
Kela harkinnanvarainen kuntoutus (HUOM!! VAIN 16-67 -vuotiaat)
Kelan vaativa kuntoutus (alle 65-vuotiaat)
Erikoissairaanhoito (esim. HUS)
Kaupunki tai kunta
Vakuutusyhtiö
Itsemaksava
Kela (NUOTTI)
Sosiaalitoimi
Muu, mikä?
Maksusitoumus muu, mikä?
*
Kuntoutuksen tavoitteet
*
Asiakkaan kolme keskeisintä arjessa/työssä/koulussa esiintyvää ongelmakohtaa, joihin toivotaan kuntoutusta
Missä toimipisteessä haluat kuntoutuksesi toteutuvan? HUOM! Rajaamalla toimipisteitä voimme tarjota sinulle kuntoutusta vain valitsemastasi toimipisteestä (hidastaa kuntoutukseen pääsyä)
*
Ole hyvä ja valitse
Espoo Leppävaara
Helsinki Pasila
Kumpikin toimipiste sopii minulle
Kuntoutukseni toteutuu lähiympäristössä
Jos kuntoutuksesi toteutuu muualla kuin ProNeuronin toimipisteessä (esim. päiväkodissa, koululla, kotona) kirjoita alle kuntotuksen toteutumispaikka: Kaupunki ja kaupunginosa.
Miten haluat kuntoutuksesi toteutuvan?
Ole hyvä ja valitse
Vain läsnäolokuntoutus / tapaamiset ProNeuronin toimipisteessä/lähiympäristössä
Vain etäkuntoutus / etätapaamiset
Tapaamisia voi olla paikan päällä ja/tai etänä
Kuntoutuksen toivottu alkamisaika
Ole hyvä ja valitse
Heti, kun paikka vapautuu
Päivämäärä, jolloin toivoisin kuntoutuksen alkavan
Minulla on jo maksusitoumus voimassa alkaen
Kelan vaativaa kuntoutusta haetaan alkaen
-
Päivä
-
Kuukausi
Vuosi
Päivämäärä
Kuntoutusaikatoiveet
Ole hyvä ja valitse
Minulle käy mikä tahansa aika ma-pe
Päiväaika ma-pe 8-16 välillä
Ilta-aika ma-pe 16-20 välillä
Viikonloppuisin la-su
Diagnoosi(t)
Päiväkoti/koulu ja luokkamuoto/opiskelu/työ:
Lisätietoja
Voitte tässä ilmaista vapaasti muita kuntoutuksenne järjestämiseen liittyviä toiveita tai lisätietoja
Lähetä-painike
Should be Empty: