Caroline County SANT SANTE/DANTÈ ESKOLÈ YO FÒM (Haitian Creole)

Sant Sante Eskolè | SÈVIS MEDIKAL AK DANTÈ

Enskripsyon/Fòm Mizajou | Caroline County Public Schools
Mwen vle enskri pitit mwenan nan:*

Mwen vle enskri pitit mwen an nan Sant Sante Eskolè a ak nan Pwogram Dantè Eskolè a.Mwen vle enskri/mete pitit mwen an ajou nan Sant Sante Eskolè a Sèlman.Mwen vle enskri/mete pitit mwen an ajou nan Sant Dantè Eskolè a Sèlman.
Pitit mwen an se yon elèv nan:*
Klas Eskolè:*
Pwofesè Prensipal:

ENFÒMASYON SOU ELÈV LA
NON:*

NonSiyati
ADRÈS:*

Adrès ri a

Adrès ri a Liy 2

VilEta

Kòd postal
DAT NESANS:*

MwaJouAne
Sèks*

GasonFiMwen pito pa reponn
# SEKIRITE SOSYAL:
RAS:*
ISPANIK/LATINO?*

WiNon
LANG PREFERE:*
Doktè prensipal la
NON:
TELEFÒN:
Tanpri mete yon nimewo telefòn ki valid
Doktè dan prensipal la
NON:
TELEFÒN:
Tanpri mete yon nimewo telefòn ki valid.
Famasi
NON:
TELEFÒN:
Tanpri mete yon nimewo telefòn ki valid.

ENFÒMASYON SOU PARAN/MOUN KI RESPONSAB LA
NON:*

NonSiyati
RELASYON:*
LANG PREFERE:*
TELEFÒN #1*
Tanpri mete yon nimewo telefòn ki valid.
TELEFÒN #2
Tanpri mete yon nimewo telefòn ki valid.
DAKÒ pou VOYE MESAJ?*

WiNon
IMEL:
example@example.com
KONTAK POU IJANS
NON*

NonSiyati
RELASYON:*
TELEFÒN #1*
Tanpri mete yon nimewo telefòn ki valid.
TELEFÒN #2
Tanpri mete yon nimewo telefòn ki valid.

ASIRANS SANTE
Èske elèv ou a gen asirans sante?*

WiNon
REMAK: Si elèv ou a pa gen asirans sante, l ap toujou kalifye pou li jwenn sèvis. Ou ka aplike nan pwogram frè varyab la pi ba nan fòm sa a.

Si ou gen asirans sante men ou pa jwenn enfòmasyon sou asirans ou a ki disponib nan moman sa a, ou ka bay li nan yon lòt dat.
NON ASIRANS:
#ID KONTRA/MANM:
# Gwoup:
NON ABONE:

NonSiyati
DAT NESANS ABONE:

MwaJouAne
ADRÈS REKLAMASYON:

Adrès ri a

Adrès ri a Liy 2

VilEta

Kòd postal

ASIRANS DANTÈ
Èske elèv ou a gen asirans pou dan?*

WiNon
REMAK: Si elèv ou a pa gen asirans dantè, l ap toujou kalifye pou li jwenn sèvis. Ou ka aplike nan pwogram frè varyab la pi ba nan fòm sa a.

Si ou gen asirans dantè men ou pa jwenn enfòmasyon sou asirans ou a ki disponib nan moman sa a, ou ka bay li nan yon lòt dat.
NON ASIRANS:
#ID KONTRA/MANM:
# Gwoup:
NON ABONE:

First NameLast Name
DAT NESANS ABONE:

MwaJouAne
ADRÈS REKLAMASYON:

Adrès ri a

Adrès ri a Liy 2

VilEta

Kòd postal

Enfòmasyon sou frè varyab

Si ou pa enterese aplike pou pwogram frè varyab la, tanpri klike sou bouton "Sa ki vin apre" a nan pati anba paj la. Pasyan ki nan pwogram frè varyab la kapab jwenn rabè y ap kalkile dapre revni yo genyen. Tout pasyan yo ak fanmi yo kalifye pou aplike pou pwogram frè varyab la, menm si yo gen asirans.
Èske w ta renmen aplike pou frè varyab la?*

WiNon
Si wi, konbyen moun ki nan kay la:
Si wi, revni $/ane:

Konsantman ak Siyati

Lè ou siyen fòm sa pi ba a, ou dakò:
Mwen konprann siyati mwen montre mwen bay konsantman m pou Pwofesyonèl nan Sant Sante Eskolè/Dantè ki nan CCHS yo trete pitit mwen an epi pou yo kominike ak pwofeyonèl swen sante prensipal pitit mwen an. Mwen bay CCHS pèmisyon pou rele lakay mwen, kite yon mesaj konsènan enfòmasyon sou swen sante. CCHS gen dwa voye enfòmasyon sou swen sante lakay mwen pa mwayen kourye.

Mwen konprann yo pral itilize enfòmasyon sou sante pitit mwen an pou tretman, pèman ak pou entèvansyon anrapò ak swen sante.

Mwen rekonèt yo pral itilize anyè eskolè yo pou jwenn enfòmasyon ki rete vid nan fòm enskripsyon an.

Yo gen dwa pataje dosye vaksinasyon pitit mwen an ant Enfimyè Eskolè a ak Sant Sante Eskolè/Dantè yo. Pou rezon kowòdinasyon swen ak jesyon ka, Anplwaye Klinik Esklolè a pral gen aksè ak dosye sante SBHC/SBDP yo epi Anplwaye Klinik Eskolè a pral pataje enfòmasyon medikal yo ak pèsonèl SBHC/SBDP. Anplwaye klinik Eskolè a gen obligasyon pou trete enfòmasyon ki nan dosye sante SBHC/SBDP yo kòm bagay ki konfidansyèl epi yo dwe respekte Lwa sou konfidansyalite HIPAA yo ak Lwa FERPA yo.

Mwen konprann elèv la gen dwa mande pou vizit yo rete konfidansyèl. Lwa Maryland yo pa egzije konsantman paran yo pou tretman oswa konsèy konsènan depandans dwòg, alkòl, maladi moun pran nan fè sèks, gwosès, oswa metòd planin. Elèv ki gen 12 zan oswa plis ka resevwa sèvis sante konpòtmantal san konsantman paran yo. Nan okenn sikonstans, dosye SBHC/SBDP p ap vin fè pati dosye sante eskolè elèv la.

Mwen konprann se konpayi asirans mwen an oswa Asistans Medikal mwen jwenn ki pral peye fakti pou sèvis yo bay pitit mwen an. Mwen ka resevwa yon fakti nan men CCHS pou kopeman ak/oswa dediksyon yo.

Mwen konprann siyati mwen montre mwen te gen opòtinite pou resevwa epi egzamine Avi sou Pratik Konfidansyalite Choptank Community Health la. Si mwen pa gen asirans, y ap mete tout pri sèvis yo nan fakti frè pou vizit yo oswa nan yon pousantaj redui ak yon rabè frè varyab, si sa aplikab. Yo pral ban m yon Aplikasyon Frè Varyab, kit mwen gen asirans sante/dantè oswa non.
Siyati Paran/Moun ki Responsab la:*

Clear
Si w bezwen enskri yon lòt elèv, klike sou bouton "Soumèt" la anba a, apre klike sou bouton "Enskri yon lòt elèv" sou lòt paj la.
Should be Empty:

Sant Sante Eskolè | SÈVIS MEDIKAL AK DANTÈ

ENFÒMASYON SOU ELÈV LA

Doktè prensipal la

Doktè dan prensipal la

Famasi

ENFÒMASYON SOU PARAN/MOUN KI RESPONSAB LA

KONTAK POU IJANS

ASIRANS SANTE

ASIRANS DANTÈ

Enfòmasyon sou frè varyab

Istwa dantè ak sante elèv ou a

ISTWA FANMI

Konsantman ak Siyati