Entiendo que mi firma da mi consentimiento para que los Proveedores del Centro de Salud / Odontología Basados en la Escuela de CCHS traten a mi
hijo y se comuniquen con el proveedor de atención médica primaria de mi hijo. Doy permiso a CCHS para llamar a mi casa, dejar un mensaje con respecto a la información de atención médica. CCHS también puede enviar información de salud a mi hogar.
Entiendo que la información de salud de mi hijo se utilizará para tratamiento, pago y operaciones de atención médica.
Reconozco que los directorios escolares se utilizarán para obtener información en blanco en el formulario de inscripción
El registro de vacunación de mi hijo puede compartirse entre la enfermera escolar y los centros de salud / odontológicos escolares. A los fines de la
coordinación de la atención y la gestión de casos, el personal clínico de la escuela tendrá acceso a los registros de salud SBHC / SBDP y el personal
clínico de la escuela compartirá información de salud con el personal SBHC / SBDP. Se requiere que el personal clínico de la escuela trate la información en el registro de salud SBHC / SBDP como confidencial y cumpla con la Regla de privacidad de HIPAA y la Ley FERPA.
Entiendo que el estudiante puede solicitar que las visitas sean confidenciales. La ley de Maryland no requiere el consentimiento de los padres para el
tratamiento o asesoramiento sobre abuso de drogas, alcoholismo, enfermedades de transmisión sexual, embarazo o anticoncepción. Los estudiantes
mayores de 12 años pueden recibir servicios de salud mental sin el consentimiento de los padres. Bajo ninguna circunstancia, los registros SBHC /
SBDP se convierten en parte del registro de salud escolar del estudiante .
Entiendo que los servicios prestados a mi hijo se facturarán a mi compañía de seguros o Asistencia Médica. Puedo recibir una factura de CCHS por
copagos y / o deducibles.
Entiendo que mi firma indica que he tenido la oportunidad de recibir y revisar el Aviso de Practicas de Privacidad de Choptank Community Health. Si no
tengo seguro, los costos de visita se facturaran por el costo total de los servicios o a una tarifa escalonada, si corresponde. Se me ofrecerá una Solicitud de tarifa escalonada independientemente de que tenga o no un seguro medico/dental.