Queen Anne's County Centros Salud / Dentales Basados en la Escuela (Español)

CENTROS SALUD / DENTALES BASADOS EN LA ESCUELA

Formulario de inscripción de estudiantes | Queen Anne's Public Schools
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el Centro de Salud Escolar y el Programa Dental Escolarel Centro de Salud Escolar Únicamenteel Programa Dental Basado en la Escuela Únicamente
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Primary Care Doctor
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Primary Dentist
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Farmacia
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INFORMACION DEL PADRE/TUTOR
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De acuerdo a recibir textos?*

SíNo
Correo electronico:
example@example.com
CONTACTO DE EMERGENCIA
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Relación con estudiante:*
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SEGURO DE SALUD
¿Tiene su estudiante seguro médico?*

SíNo
NOTA: Si el estudiante no tiene seguro de salud, igualmente es elegible para recibir el servicio. Puede solicitar el programa de tarifa variable más adelante en este formulario.

Si tiene seguro de salud, pero no tiene la información del seguro disponible en este momento, puede proporcionarla en una fecha posterior.
Nombre de seguro:
Numero de ID del miembro:
Numero de grupo:
Nombre del suscriptor:

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Fecha de nacimiento del suscriptor:

MonthDayYear
Direccion de reclamaciones:

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SEGURO DENTAL
¿Su estudiante tiene seguro dental?*

SíNo
NOTA: Si el estudiante no tiene seguro de dental, igualmente es elegible para recibir el servicio. Puede solicitar el programa de tarifa variable más adelante en este formulario.

Si tiene seguro de dental, pero no tiene la información del seguro disponible en este momento, puede proporcionarla en una fecha posterior.
Nombre de seguro:
Numero de ID del miembro:
Numero del grupo:
Nombre del suscriptor:

First NameLast Name
Fecha de nacimiento del suscriptor:

MonthDayYear
Direccion de reclamaciones:

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La Tarifa Escalonada
Quisiera aplicar para la tarifa escalonada?*

SíNo
Si no está interesado en solicitar la tarifa variable, haga clic en "Siguiente" en la parte inferior de la página. Los pacientes en el programa de tarifa variable pueden recibir descuentos que se facturan en función de sus ingresos. Todos los pacientes y sus familias son elegibles para solicitar el programa de tarifa variable, aunque tengan seguro.
Numero de personas en hogar:
Ingreso (ingrese solo números):

Consentimiento y firma
Entiendo que mi firma da mi consentimiento para que los Proveedores del Centro de Salud / Odontología Basados en la Escuela de CCHS traten a mi
hijo y se comuniquen con el proveedor de atención médica primaria de mi hijo. Doy permiso a CCHS para llamar a mi casa, dejar un mensaje con respecto a la información de atención médica. CCHS también puede enviar información de salud a mi hogar.

Entiendo que la información de salud de mi hijo se utilizará para tratamiento, pago y operaciones de atención médica.

Reconozco que los directorios escolares se utilizarán para obtener información en blanco en el formulario de inscripción

El registro de vacunación de mi hijo puede compartirse entre la enfermera escolar y los centros de salud / odontológicos escolares. A los fines de la
coordinación de la atención y la gestión de casos, el personal clínico de la escuela tendrá acceso a los registros de salud SBHC / SBDP y el personal
clínico de la escuela compartirá información de salud con el personal SBHC / SBDP. Se requiere que el personal clínico de la escuela trate la información en el registro de salud SBHC / SBDP como confidencial y cumpla con la Regla de privacidad de HIPAA y la Ley FERPA.

Entiendo que el estudiante puede solicitar que las visitas sean confidenciales. La ley de Maryland no requiere el consentimiento de los padres para el
tratamiento o asesoramiento sobre abuso de drogas, alcoholismo, enfermedades de transmisión sexual, embarazo o anticoncepción. Los estudiantes
mayores de 12 años pueden recibir servicios de salud mental sin el consentimiento de los padres. Bajo ninguna circunstancia, los registros SBHC /
SBDP se convierten en parte del registro de salud escolar del estudiante .

Entiendo que los servicios prestados a mi hijo se facturarán a mi compañía de seguros o Asistencia Médica. Puedo recibir una factura de CCHS por
copagos y / o deducibles.

Entiendo que mi firma indica que he tenido la oportunidad de recibir y revisar el Aviso de Practicas de Privacidad de Choptank Community Health. Si no
tengo seguro, los costos de visita se facturaran por el costo total de los servicios o a una tarifa escalonada, si corresponde. Se me ofrecerá una Solicitud de tarifa escalonada independientemente de que tenga o no un seguro medico/dental.
Firma de Padre/Tutor*

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Primary Care Doctor

Primary Dentist

Farmacia

INFORMACION DEL PADRE/TUTOR

CONTACTO DE EMERGENCIA

SEGURO DE SALUD

SEGURO DENTAL

La Tarifa Escalonada

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HISTORIAL DE FAMILIA

Consentimiento y firma