DRAFT Kent County Centros DENTALES Basados en la Escuela (Español)

Kent County Centros Dentales Basados en la Escuela
Como estudiante en los sistemas locales de las Escuelas Públicas ded Condado de Kent , su hijo tiene acceso al PROGRAMA DENTAL BASADO EN LA ESCUELA de salud comunitaria de Choptank. La misión del Programa es mejorar la salud de los estudiantes, aumentar el acceso a la atención primaria de salud y disminuir el tiempo perdido en la escuela al brin-dar atención dentro del entorno escolar. Somos una fuente conveniente de atención mé-dica de calidad que funciona en colaboración con el médico de su hijo y la enfermera de la escuela. Choptank Community Health reconoce la conexión entre la salud y los resulta-dos académicos positivos. CCHS se complace en asociarse con las Escuelas Públicas del Condado de Kent y los Departamentos de Salud del Condado de Kent para asegurar que los estudiantes estén saludables y listos para aprender.

Servicios disponibles en los programas dentales escolares

Como estudiante en las Escuelas Publicas del Condado de Kent , su hijo tiene acceso al Programa Dental Basado en la Escuela. El programa es una asociación entre las Escuelas Públicas, los Departamentos de Salud del Condado de Kent y Choptank Community Health (CCHS).

Los servicios pueden incluir:
- Cribado dental para caries
- Limpieza dental y pulido
- Aplicación de fluoruro para ayudar a prevenir o retardar la progresión de las caries (se puede aplicar dos veces)
- Sellantes protectores en los dientes molares
- Educación en salud bucal para cuidar mejor los dientes
- Referencias de emergencia dental a dentistas o medicos
El programa dental basado en la escuela no reemplaza a su dentista primario.
Un higienista dental examinará a su hijo para determinar qué servicios se proporcionarán o si es necesaria una referencia. El higienista brinda atención en el entorno escolar que promueve dientes y encías saludables. Su hijo debe ir a su consultorio dental para realizarse un examen completo con radiografías con la frecuencia recomendada por su dentista.

Si tiene alguna pregunta sobre el programa, comuniquese con CCHS al (410)- 479-4306, ext.1038.

CENTROS DENTALES BASADOS EN LA ESCUELA

Formulario de inscripción de estudiantes | Kent County Public Schools
Mi hijo/a es un estudiante en:*
Grado Escolar:*
Profesora:

INFORMACION DEL ESTUDIANTE
Nombre:*

First NameLast Name
Direccion:*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Fecha de Nacimiento:*

MonthDayYear
El sexo:*

MasculinoFemeninoPrefiero no responder
Numero de Seguro Social:
Raza:*
Latino/Hispano?*

SíNo
Idioma Preferido:*
Primary Care Doctor
Nombre del Doctor:
Numero del Doctor:
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Primary Dentist
Nombre del Dentista:
Numero del Dentista:
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Farmacia
Nombre de la farmacia:
Numero de la farmacia:
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INFORMACION DEL PADRE/TUTOR
Nombre:*

First NameLast Name
Relación con estudiante:*
Idioma preferido:*
Numero #1*
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Numero #2 (optional)
Please enter a valid phone number.
De acuerdo a recibir textos?*

SíNo
Correo electronico:
example@example.com
CONTACTO DE EMERGENCIA
Nombre:*

First NameLast Name
Relación con estudiante:*
Numero #1*
Please enter a valid phone number.
Numero #2 (opcional)
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SEGURO DENTAL
¿Su estudiante tiene seguro dental?*

SíNo
NOTA: Si el estudiante no tiene seguro de dental, igualmente es elegible para recibir el servicio. Puede solicitar el programa de tarifa variable más adelante en este formulario.

Si tiene seguro de dental, pero no tiene la información del seguro disponible en este momento, puede proporcionarla en una fecha posterior.
Nombre de seguro:
Numero de ID del miembro:
Numero del grupo:
Nombre del suscriptor:

First NameLast Name
Fecha de nacimiento del suscriptor:

MonthDayYear
Direccion de reclamaciones:

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code

La Tarifa Escalonada
Quisiera aplicar para la tarifa escalonada?*

SíNo
Si no está interesado en solicitar la tarifa variable, haga clic en "Siguiente" en la parte inferior de la página. Los pacientes en el programa de tarifa variable pueden recibir descuentos que se facturan en función de sus ingresos. Todos los pacientes y sus familias son elegibles para solicitar el programa de tarifa variable, aunque tengan seguro.
Numero de personas en hogar:
Ingreso (ingrese solo números):

Consentimiento y firma
Entiendo que mi firma otorga el consentimiento para que los Proveedores del Programa Dental de Base Escolar de CCHS traten a mi hijo y se comuniquen con el proveedor de atención médica primaria de mi hijo. Le doy permiso a CCHS para llamar a mi casa, dejar un mensaje en una máquina o con una persona con respecto a la información médica. Entiendo que la información de salud de mi hijo se utilizará para el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica. CCHS también puede enviar por correo información médica a mi casa. Reconozco que los directorios escolares se pueden usar para obtener información en blanco en el formulario de inscripción. El registro de inmunización de mi hijo puede ser compartido entre la enfermera de la escuela y el programa dental basado en la escuela. Para fines de coordinación de la atención y administración de casos, el personal clínico de la escuela tendrá acceso a los registros de salud del SBDP y el personal clínico de la escuela compartirá la información de salud con el personal del SBDP, y. El personal clínico de la escuela debe tratar la información del registro de salud de SBDP como confidencial y cumplir con la Regla de privacidad de HIPAA. Bajo ninguna circunstancia, los registros de SBDP se convierten en parte del registro de salud escolar del estudiante. Entiendo que los servicios proporcionados a mi hijo se facturarán a mi compañía de seguros o Asistencia médica. Puedo recibir una factura de CCHS por copagos y / o deducibles. Entiendo que mi firma indica que he tenido la oportunidad de recibir y revisar el Aviso de prácticas de privacidad de Choptank Community Health. Si no tengo seguro, se me facturará el costo total de los servicios o con un descuento de tarifa variable, si corresponde.
Firma de Padre/Tutor*

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Kent County Centros Dentales Basados en la Escuela

CENTROS DENTALES BASADOS EN LA ESCUELA

INFORMACION DEL ESTUDIANTE

Primary Care Doctor

Primary Dentist

Farmacia

INFORMACION DEL PADRE/TUTOR

CONTACTO DE EMERGENCIA

SEGURO DENTAL

La Tarifa Escalonada

HISTORIAL DE SALUD/DENTAL

HISTORIAL DE FAMILIA

Consentimiento y firma