Covid Waiver - SPANISH

Ingrese el código de acceso provisto para completar el formulario.*

Nombre del Nino*

Primer NombreApellido

Fecha de Nacimiento*

Fecha

Nombre del Padre/Guardian :*

Primer NombreApellido

Correo electrónico *

example@example.com

Relación con la niño/a*

La Organización Mundial de la Salud ha declarado que el nuevo Coronavirus (COVID-19) es una pandemia mundial. Debido a su capacidad de transmitir de persona a persona a través de gotitas respiratorias, el gobierno ha establecido recomendaciones, pautas y algunas prohibiciones que Therapy West, Inc (la "Organización") cumple.

En consideración a mi participación en lo precedente , los abajo firmantes reconocen y aceptan lo siguiente:*

Soy consciente del riesgo de que yo y mi hijo participemos en actividades que pueden causar lesiones o enfermedades como, entre otras, Influenza, MRSA o COVID-19 que pueden provocar parálisis o la muerte.Estoy de acuerdo en no participar en los servicios de terapia si algún miembro de nuestro hogar experimenta síntomas de fiebre, fatiga, dificultad para respirar o tos seca o si presenta algún otro síntoma relacionado con COVID-19 o cualquier enfermedad transmisible en los últimos 14 dias.Estoy de acuerdo en no participar en los servicios de terapia si algún miembro de nuestro hogar viajó por mar o por aire en los últimos 14 días.Estoy de acuerdo en notificar a la Organización si algún miembro de nuestro hogar es diagnosticado o da positivo por el virus COVID-19 dentro de los 14 días de una cita.

Siguiendo los pronunciamientos anteriores, declaro lo siguiente:*

Soy total y personalmente responsable de la seguridad y las acciones de mí hijo/a y Yo, mientras y durante mi participación, y reconozco que yo o mi hijo/a podemos estar en riesgo de contraer COVID-19.Con pleno conocimiento de los riesgos involucrados, libero, renuncio, descargo a la Organización, sus propietarios, funcionarios, contratistas independientes, afiliados, empleados, representantes, sucesores y cesionarios de todas y cada una de las responsabilidades, reclamos, demandas, acciones y causas de cualquier tipo de acción, directa o indirectamente que surja de o esté relacionada con cualquier pérdida, daño, lesión o muerte, que pueda sufrir yo o mi hijo en relación con COVID-19 mientras participe en cualquier actividad mientras esté en, sobre o alrededor del instalaciones o al usar las instalaciones que pueden provocar una exposición no intencional o daños debido a COVID-19.Estoy de acuerdo en indemnizar, defender y eximir de responsabilidad a la Organización de y contra todos y cada uno de los costos, gastos, daños, demandas y / o responsabilidades o reclamos que surjan, ya sea directa o indirectamente de o relacionados con cualquiera y todos los reclamos hechos por o contra cualquier de la parte liberada debido a una lesión, pérdida o muerte por o relacionada con COVID-19.

Al firmar a continuación, reconozco que he leído la Renuncia de Exención de Responsabilidad anterior y entiendo su contenido; que tengo al menos dieciocho (18) años de edad, soy el tutor legal del niño y completamente competente para dar mi consentimiento; que he sido suficientemente informado de los riesgos involucrados y doy mi consentimiento voluntario para firmarlo como mi propio acto libre y hecho; que doy mi consentimiento voluntario al firmar esta Renuncia de exención de responsabilidad como mi propio acto libre y hecho con plena intención de estar obligado por el mismo, y libre de cualquier incentivo o representación.

Esta exención seguirá vigente hasta que se levanten las leyes y los mandatos relevantes para COVID-19.

Firma:*

Fecha:*

Date

COVID-19 Renuncia de Exención de Responsabilidad