You can always press Enter⏎ to continue
Prevention 305 Client Intake Form
  • 1
    Nombre
    Press
    Enter
  • 2
    Correo electrónico
    Press
    Enter
  • 3
    Número de teléfono
    Press
    Enter
  • 4
    Identidad de Género
    • Male
    • Female
    • Trans Male
    • Trans Female
    • Non-binary
    • Agender
    • Genderqueer
    • Questioning or unsure
    • Other
    • Prefer not to disclose
    Press
    Enter
  • 5
    Orientación Sexual
    • Gay
    • Straight (Heterosexual)
    • Lesbian
    • Bisexual
    • Pansexual
    • Queer
    • Questioning or Unsure
    • Other
    • Prefer not to answer
    Press
    Enter
  • 6
    Fecha de nacimiento
    -
    Pick a Date
    Press
    Enter
  • 7
    Raza
    • American Indian or Alaska Native
    • Asian
    • Black or African American
    • Native Hawaiian or Other Pacific Islander
    • White
    • Other
    • Unsure
    Press
    Enter
  • 8
    Etnicidad
    • Hispanic or Latino
    • Not Hispanic or Latino
    • Other
    • Unsure
    Press
    Enter
  • 9
    País de Nacimiento
    Press
    Enter
  • 10
    Código Postal Actual
    Press
    Enter
  • 11
    Condado Actual
    Press
    Enter
  • 12
    En qué servicio estás interesado?
    • PrEP/PEP
    • HIV/STI Testing
    • Condoms/Other
    • Unsure
    Press
    Enter
  • 13
    ¿Tienes Seguro Médico?
    Press
    Enter
  • 14
    ¿Necesita transporte?
    Press
    Enter
  • 15
    ¿Tienes alguna discapacidad?
    • No
    • Physical
    • Visual
    • Hearing
    • Unsure
    • Prefer not to disclose
    Press
    Enter
  • 16
    ¿Cómo se enteró de nosotros?
    • Opal
    • Victor
    • Jonnie
    • Jeremy
    • Antonio
    • Eduardo
    • Ray
    • Dani
    • Platinum Imaging (Mont'e)
    • MK Aesthetics 305 (Kisha)
    • MK Aesthetics 305 (Megan)
    • Beauty Secrets (Jean Pier)
    • Beauty Secrets (Carlos)
    • Beauty Secrets (Kelly)
    • Friend
    • Gaythering
    • Grindr
    • Scruff
    • Facebook
    • Instagram
    • TV
    • Radio
    • Website
    • Google
    • Don't know/Don't Remember
    Press
    Enter
  • Should be Empty:
hipaa badge
Question Label
1 of 16See AllGo Back
close