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  • AUTORIZACION PARA COMPARTIR INFORMACION DE SALUD PROTEGIDA 



    Nombre(s) del Cliente: * *   *   
     # de Seguro Social del cliente (Opcional):      

    Por la presente autorizo Early Bird Developmental Services, LLC y a las siguientes agencias     compartir información de los registros de salud del cliente más arriba mencionado para la evaluación y o tratamiento o para la coordinación de atención.  

    Los documentos para compartir pueden incluir cualquiera o todos los siguientes:
     Historial Social y del Desarrollo  
     Evaluación de Terapia Física u Ocupacional y Planes de Atención  
     Evaluación y Planes de Atención del habla-lenguaje y alimentación  
     Evaluaciones educativas  
     Evaluaciones multi/discipinarias de Desarrollo  
     Planes de Servicios Familiares Individualizados (IFSPs en Inglés)  
     Información demográfica, incluido el Segur  
     Informe de Progreso/Notas de Progreso  
     Resúmenes de Alta 
    Otro:   
     
         

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  • Solicito las siguientes limitaciones:

    Entiendo que esta autorización es válida para este período de atención. También entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento con notificación a la oficina de Early Bird.

    NOMBRE IMPRESO:   *   *   
    (Parentesco con él (la) niño (a):   *   

     Firma: *   

    Proporcionando una Intervención de Desarrollo Funcional en un Entorno natural
    www.earlybirdonline.com Teléfono: (704) 846-0262 Fax: (704) 846-2958

    De acuerdo con HIPAA
       

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