AUTORIZACION PARA COMPARTIR INFORMACION DE SALUD PROTEGIDA
Nombre(s) del Cliente: Primer Nombre* Apellido (s)* Fecha Nacimiento* # de Seguro Social del cliente (Opcional): Opcional Por la presente autorizo Early Bird Developmental Services, LLC y a las siguientes agencias Con quién la Podemos compartir compartir información de los registros de salud del cliente más arriba mencionado para la evaluación y o tratamiento o para la coordinación de atención. Los documentos para compartir pueden incluir cualquiera o todos los siguientes: Historial Social y del Desarrollo Evaluación de Terapia Física u Ocupacional y Planes de Atención Evaluación y Planes de Atención del habla-lenguaje y alimentación Evaluaciones educativas Evaluaciones multi/discipinarias de Desarrollo Planes de Servicios Familiares Individualizados (IFSPs en Inglés) Información demográfica, incluido el Segur Informe de Progreso/Notas de Progreso Resúmenes de Alta Otro:Cualquier otra cosa para compartir
Solicito las siguientes limitaciones: Solicito las siguientes limitacionesEntiendo que esta autorización es válida para este período de atención. También entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento con notificación a la oficina de Early Bird. NOMBRE IMPRESO: Pimer Nombre* Apellido (s)* (Parentesco con él (la) niño (a): (Parentesco con él (la) niño (a)* Firma: Signature* Proporcionando una Intervención de Desarrollo Funcional en un Entorno naturalwww.earlybirdonline.com Teléfono: (704) 846-0262 Fax: (704) 846-2958De acuerdo con HIPAA