REGISTRO DE QUIROPRACITCO Y SUS ANTECEDENTES MEDICOS

ASIGNACIÓN Y LIBERACIÓN
Certifico que tengo, y / o mi dependiente (s), tengo (tienen) cobertura de seguro con (Nombre de la compahia (s) de seguro) y asignar directamente al Doctor todos los beneficios de seguros, en su caso, de 10 contrario pagaderos a mi por los servicios hechos. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos sean o no pagados por el seguro. Yo autorizo el uS0 de mi firma en todas las sumisiones del seguro.
El médico nombrado anteriormente puede usar mi informaciön de atencion de salud a la empresa arriba mencionada aseguradora(s) y sus agentes con el fin de obtener el pago de servicios y la determinaciön de los beneficios del seguro o los beneficios pagaderos por servicios relacionados. Este consentimiento terminarå cuando mi plan de tratamiento actual se ha completado o un ano desde la fecha de la firma a continuaciön.