Autorización de Tratamiento y Asignación de Beneficios
Autorizo Step By Step Pediatrics, PC para el tratamiento de mi hijo. Además, autorizo la divulgación de información médica necesaria para el cumplimentación de los formularios de seguros. Yo autorizo el pago directamente al Paso Por Paso Pediatrics, PC para todos los beneficios médicos de otro modo pagaderos a me bajo los términos de mi seguro. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los copagos y los cargos no pagar por mi seguro. Una fotocopia de esta autorización será considerada tan efectiva y válida como el original. Si mi saldo no pagado es entregado a una agencia de colección exterior, entiendo que soy responsable por cualquier y todos los gastos de recolección aplicables. Entiendo que si el médico de mi hijo, o cualquier persona empleada por o bajo la dirección y control del médico (s) de mi hijo, es directamente expuesto a los fluidos del cuerpo de mi hijo de cualquier manera que pueda, de acuerdo con las pautas vigentes en cada momento para el Centro de Control de Enfermedades, transmitir el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o hepatitis B o C virus, que estoy considerado por ley a tener consentido en pruebas de infección por el VIH o la hepatitis B o C virus. Además, entiendo que por la ley habré considera que tienen consentido la divulgación de estos resultados de la prueba a la persona que está expuesta a los fluidos corporales de mi hijo.