NEW Behavioral Health Supplemental Intake

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주치의
현재 상담치료사

환자 동의서
동의
기존 법에 따라, 심리평가를 포함한 정신과적 평가, 심리치료, 처방, 사례관리, 대안적 치료 등 기타 다른 치료방법들이 논의되고, 설명되었으며, 본인은 다음의 내용들이 본인의 건강과 안녕을 위해 필요하다는 것에 동의하고 권한을 위임합니다.
1. 정신건강 서비스를 받아들이고 참여하는 것은 본인의 자발적 선택이며, 다른 지역 서비스 참여를 위한 선제요건으로 고려되지는 않습니다.
2. 어떤 서비스가 제공가능한지, 혹은 제공될 예정인지에 대한 정보를 받을 것입니다.
3. 당신은 위에 언급된 서비스를 받는데 있어서 오렌지카운티에서 제공하는 다른 서비스를 받도록 요구되지는 않을 것입니다.
본인은 서비스 제공자 변경 및 이 동의서 폐기를 요청할 권리가 있음을 이해합니다.

비밀 보장 및 비밀보장의 제한
KCS는 환자의 정보에 대한 비밀보장을 엄격히 준수합니다. 치료상황에서 언급된 개인정보는 법적, 전문가적, 도덕적 기준에 따라 몇가지 중요한 예외를 제외하고는 비밀보장에 의해 보호되며, 본인의 서면동의 없이는 유출되지 못합니다.

그러나 비밀보장에는 예외가 있으며, 당신이 만나는 전문가는 경우에 따라 본인 동의없이 당신의 정보를 보고해야 하는 도덕적, 법적 의무가 있습니다. 예를 들어 당신이 자신 혹은 다른 사람을 해칠 계획이나 가능성이 있는 경우, 당신이 만나는 전문가는 피해자 보호를 위해 신고해야 하는 책임이 있습니다. 또한, 캘리포니아는 아동학대, 배우자 학대, 보호대상 성인 학대, 노인 학대 등의 내용을 인지하게 되는 경우 적절한 기관에 신호해야 합니다. 비밀보장은 다음의 경우 제한됩니다. 1) 자살의 가능성이 있는 경우2) 타살의 가능성이 있는 경우 3) 아동학대 4) 보호대상 성인 학대 혹은 노인 학대 이 외에 당신이 치료과정에서 언급한 정보들은 임상지도자와 논의될 수 있습니다.

모든 치료활동은 캘리포니아에서 자격증이 있는 혹은 임상전문가의 지도를 받고있는 전문가에 의해 실행됩니다. 모든 임상지도자는 동일한 전문가지침에 따라 활동하며, 환자정보 비밀보장 유지의 법적 의무를 이행합니다.

본인은 위의 내용을 읽었으며, 치료관계는 위의 예외사항을 제외하고는 개인적인 것으로 비밀보장됨을 이해합니다.

알코올 및 약물 남용 환자 기록의 기밀성및 기밀 정보 공개에 대한 동의서

KCS에서 관리하는 알코올 및 약물 남용 기록의 기밀은 연방법 및 규정에 의해 보호됩니다. KCS는 KCS외부인에게 참가자가 KCS프로그램에 참석한다는 사실을 알리거나 참가자를 알코올 또는 약물남용자로 식별하는 정보를 공개할 수없습니다 다만 (1)참가자가 서면으로 동의한 경우, (2) 법원 명령에 의해 공개가 허용된 경우, 또는 (3) 공개가 의료 응급상황의 의료 직원 또는 연구, 감사 또는 프로그램 평가를 위한 자격을 갖춘 직원에게 이루어진 경우는 제외됩니다. 프로그램이 연방법 및 규정을 위반하는 것은 범죄입니다. 그러므로 의심되는 위반 사항은 연방 규정에 따라 해당 당국에 보고될 수 있습니다. 연방법및 규정에 따라 의심되는 아동 학대 또는 방치, 의심되는 노인 학대 또는 방치에 대한 정보를 보호하지 않으며 주 또는 지방 당국에 보고됩니다. 연방법과 규정은 참가자가 KCS에서 또는 KCS에서 일하는 사람에 대하여 범죄 또는 그러한 범죄를 저지를 위협에 대한 정보를 보호하지 않습니다.
그러므로 나는 나의 관리를 위하여 KCS에 기록 종류 를 기관/개인 이름 에게 공개하기를 승인합니다.
나는 KCS가 연방 규정에 따라 아동 학대 또는 방치가 의심되거나, 노인 학대 또는 방치가 의심되거나, KCS에서 또는 KCS에서 일하는 사람에 대해 범죄를 저지려고 하거나, 자신 또는 다른 사람을 헤치려고 위협하는 사람들을 적절히 당국에 보고할 권한이 있음을 이해합니다. 나는 KCS가 법에서 요구하는 기타 모든 형태의 학대를 보고할 것임을 이해합니다. 또한 나는 KCS가 의료 응급상황시 해당 담당자에게 연락할 권한이 있음을 이해합니다. 나는 나의 기록이 "알코올 및 약물 남용 환자 기록의 비밀유지", 42 CFR Part 2 조항에 따라 보호되면 달리 규정되지 않는 한 나의 서면 동의없이 공개할 수 없음을 이해합니다. 나는 또한 이 동의를 언제든지 삭제할 수 있으며 그렇게 함으로써 사건 처리를 위하여법정으로 복귀할 수 있음을 이해합니다. 나는 동의 철회 일자 및 시간 이전에 기록된 정보에 대해서는 동의철회가 적용되지 않음을 이해합니다. 이 철회는 이에 따라 조치가 취해진 경우를 제외하고 효력이 발생합니다. 어떠한 경우에도 이 동의는 서비스 완료후 5년 후에 자동으로 만료됩니다.
환자 서명 *

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날짜

MonthDayYear
월/일/년도
보호자 서명

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날짜

MonthDayYear
월/일/년도

참고사항

응급상황일 경우에는 911으로 전화하시거나 오렌지 카운지 CAT 팀:866-830-6011로 전화하십시오.
위기 라인

위기 라인은 연중무휴로 운영되며 귀하 도는 귀하가 아는 사람이 심각한 정서적 고통을 겪고 있는 경우 이용할 수 있습니다.
- 라이프 라인
  - 재향군인은 1번, 스페인어는 2번을 누르십시오.
  - 한국어는: 877-727-4747
엑세스 라인

엑세스 라인은 지역 자원에 대한 연결을 제공하고 음식, 쉼터, 고용, 의료 정보및 지원 그룹에 대한 정보를 제공할 수 있습니다.
- 오렌지 카운티 엑세스: 855-625-4657
  - 회신을 위하여 이름과 전화번호를 반드시 남겨야 합니다.
  - 업무시간: 오전 8시 오후 6시 월- 금
- 오렌지 카운티 211
  - 연중무휴
웜 라인

웜라인은 위기상황은 아니지만 이야기할 사람이 필요할 때 정서적 지원을 위하여 따뜻한 전화를 이용할 수 있습니다.
- NAMI OC Warmline – 877-910-9276 or 714-991-6412
  - Open M-F 9am-3am
  - Open Sat-Sun 10am-3am
- CA Peer Run Warmline – 855-845-7415
  - Open 24/7
- Community Helpline - 877-541-2525
  - Open 8am to 8pm daily
약물 보조 치료

이 번호는 KCS의 약물 보조치료 프로그램을 통한 치료와 관련하여 질문이나 우려 사항이 있는 경우 사할 수 있습니다.
- MAT Line – 714-999-7102
  - Open weekdays 9am-5pm
KCS HEALTH CENTER 안내
- 대표 전화 : 714-503-6550
[분원 안내]
- LINCOLN
  - 451 W. Lincoln Ave., Suite 100, Anaheim, CA 92805
- MACARTHUR
  - 19742 Macarthur Blvd., #250, Irvine, CA 92612
- ORANGETHORPE
  - 7212 Orangethorpe Ave., #9A, Buena Park, CA 90621
- COMMONWEALTH
  - 8352 Commonwealth Ave., Buena Park, CA 90621
- CABALLERO
  - 6494 Caballero Blvd., Buena Park, CA 90620
Should be Empty:

	0 - 전혀 방해 받지 않았다	1 - 며칠 동안 방해 받았다	2 - 2주 중 절반 이상 방해 받았다	3 - 거의 매일 방해 받았다
일 또는 여가 활동을 하는 데 흥미나 즐거움을 느끼지 못함
기분이 가라앉거나,우울하거나, 희망이 없음
잠이 들거나 계속 잠을 자는 것이 어려움, 또는 잠을 너무 많이잠
피곤하다고 느끼거나 기운이 거의 없음
입맛이 없거나 과식을 함
자신을 부정적으로 봄 - 혹은 자신이 실패자라고 느끼거나 자신 또는 가족을 실망시킴
신문을 읽거나 텔레비전 보는 것과 같은 일에 집중하는 것이 어려움
다른 사람들이 주목할 정도로 너무 느리게 움직이거나 말을 함. 또는 반대로 평상시보다 많이 움직여서, 너무 안절부절 못하거나 들떠 있음
자신이 죽는 것이 더 낫다고 생각하거나 어떤 식으로든 자신을 해칠 것이라고 생각함

	전혀 방해 받지 않았다	며칠 동안 방해 받았다	2주 중 절반 이상 방해 받았다	거의 매일 방해 받았다
초조하거나 불안하거나 조마조마하게 느낀다
걱정하는 것을 멈추거나 조절할 수가 없다
여러 가지 것들에 대해 걱정을 너무 많이 한다
편하게 있기가 어렵다
너무 안절부절못해서 가만히 있기가 힘들다
쉽게 짜증이 나거나 쉽게 성을 내게 된다
마치 끔찍한 일이 생길 것처럼 두렵게 느껴진다

	1	2	3	4	5	6	7
1. 나는 목적이 있고 의미 있는 삶을 살고 있다.
2. 나의 사회관계는 나에게 힘을 주고 가치가 있다.
3. 나는 바쁜 일상생활을 보내고 있으며, 이러한 일상생활이 흥미롭다.
4. 나는 다른 사람들의 행복과 안녕에 적극적으로 기여하고 있다.
5. 나는 능력이 있으며, 나에게 중요한 활동을 하기 위한 역량이 있다.
6. 나는 좋은 사람이며 올바르게 살고 있다.
7. 나는 나의 미래에 대해서 긍정적으로 생각한다.
8. 사람들은 나를 존중한다.

	1	2	3	4	5	6	7
9. 나는 위에 기술된 플로리싱의 영역을 개선하기 위해 내 삶에 변화를 줄 자신이 있다.
10. 나는 내 삶의 웰빙 수준을 높여서 내 삶을 변화시키는 데 필요한 지식을 가지고 있다.
11. 나는 내 삶의 웰빙 수준을 높여서 내 삶을 변화시키는 데 필요한 기술을 가지고 있다.
12. 나는 내 개인 건강, 건강 관리, 회복 목표를 간병인이나 임상의가 이해하고 지원해주는 것처럼 느낀다.
13. 나는 간병인이나 임상의가 한 인간으로서의 나에게 관심을 가지고 돌본다고 느낀다.

PHQ-9

GAD - 7

내원 이유

현재 증상에 해당하는 것들을 모두 체크해주십시오

성장기

가족력

FLOURISHING AND ACTIVATION SCALES

오피오이드 사용 평가

환자 동의서

참고사항