Solicitud De Cita
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Estado
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Tipo de Terapia
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Individual adulto
Parejas
Familia
Terapia para niños
Disponibilidad
Monday
Las mañanas (9am-11am)
Primeras horas de la tarde (12pm-2pm)
Por la tarde (3pm-5pm)
Por la noche (6pm-8pm
Tuesday
Las mañanas (9am-11am)
Primeras horas de la tarde (12pm-2pm)
Por la tarde (3pm-5pm)
Por la noche (6pm-8pm
Wednesday
Las mañanas (9am-11am)
Primeras horas de la tarde (12pm-2pm)
Por la tarde (3pm-5pm)
Por la noche (6pm-8pm
Thursday
Las mañanas (9am-11am)
Primeras horas de la tarde (12pm-2pm)
Por la tarde (3pm-5pm)
Por la noche (6pm-8pm
Friday
Las mañanas (9am-11am)
Primeras horas de la tarde (12pm-2pm)
Por la tarde (3pm-5pm)
Por la noche (6pm-8pm
Saturday
Las mañanas (9am-11am)
Primeras horas de la tarde (12pm-2pm)
Sunday
Las mañanas (9am-11am)
Primeras horas de la tarde (12pm-2pm)
Requisito de Terapeuta
Solicitud de terapeuta: Por favor, seleccione el/los terapeuta(s) con el/los que desea concertar una cita
*
Please Select
Joseph Luna, Advanced Clinical Intern
Anamaria Pisciotti, Advanced Clinical Intern
Si el terapeuta que desea no está disponible, indíquenos sus preferencias.
*
Me gustaría tener una cita con otro terapeuta
Deseo que se me incluya en la lista de espera de terapeutas seleccionados
Si la lista de espera de mi terapeuta solicitado es superior a dos semanas, desearía una cita con otro terapeuta
Estoy abierto a reunirme con cualquier terapeuta disponible
¿Encajamos bien?
Describa brevemente por qué solicita tratamiento
*
¿Está empleado?
*
Yes
No
Other
¿Toma medicación psiquiátrica?
*
No
Yes
En caso afirmativo, indique a continuación:
¿Tiene antecedentes de abuso de drogas o alcohol?
*
Yes
No
Other
Si es otro, descríbalo.
¿Ha estado hospitalizado psiquiátricamente?
*
Yes
No
Other
Si es otro, descríbalo.
¿Tienes actualmente tendencias suicidas?
*
Yes
No
Other
¿Piensas en hacerte daño?
*
Yes
No
Other
¿Cómo se enteró de nuestra existencia?
*
Información sobre seguros
Género:
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Male
Female
Non-binary
Fecha de nacimiento(MM/DD/YYYY)
*
Seguro primario
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Please Select
Aetna
Beacon(NYSHIP)
Blue Cross Blue Shield
Blue Cross Blue Shield Healthplus
Cigna
Fidelis
Healthfirst
MetroPlus
Self Pay
United Healthcare
United Healthcare Oxford
United Healthcare Community Plan
Seguro Número de identificación
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¿Hay algo más que le gustaría que supiéramos?
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