¿Cómo disfrutó su experiencia de arte?
¿Cómo disfrutó su experiencia de arte?Su participación en nuestra encuesta nos da el permiso para utilizar su testimonioen nuestros materiales promocionales. Nosotros no utilizaremos su nombre amenos que usted lo incluye en su testimonio.
Yo le doy permiso a Hearts Need Art para utilizar mi nombre:
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Sí
No
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Nombre
Apellido
Soy un:
*
Paciente
Familia o cuidador de un paciente
Profesional médico
Otro
Me identifico:
Masculino
Femenino
Elijo auto identificarme
Identidad:
Edad:
Menos de 13
13-18
18-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75+
Etnicidad:
Hispano/Latino
Negro o Afroamericano
Blanco caucásico
Asiático
Nativo de Hawaii o de otras islas del Pacífico
Indio Americano o Nativo de Alaska
Otro
Fechas de actividad de arte:
-
Month
-
Day
Year
Date
Tipo de programa:
*
Arte a la cama
Música a la cama
Escritura a la cama
Arte del personal
Música del personal
Escritura del personal
Arte virtual
Música virtual
Escritura virtual
Ubicación del programa:
UT Health
VA
Stone Oak Methodist
Northeast Methodist
Nortwestern Medicine
Virtual
¿Es esta su primera vez con Hearts Need Art?
Sí
No
Esta actividad mejoró mi humor o estado de ánimo.
Totalmenteen desacuerdo
1
2
3
4
Totalmentede acuerdo
5
1 is Totalmenteen desacuerdo, 5 is Totalmentede acuerdo
Esta actividad eliminó el enfoque en mi dolor. (Dejar en blanco si no es aplicable)
Totalmenteen desacuerdo
1
2
3
4
Totalmentede acuerdo
5
1 is Totalmenteen desacuerdo, 5 is Totalmentede acuerdo
Esta actividad me hizo sentir menos aislado.
Totalmenteen desacuerdo
1
2
3
4
Totalmentede acuerdo
5
1 is Totalmenteen desacuerdo, 5 is Totalmentede acuerdo
Yo recomendaría este programa a otros.
Totalmenteen desacuerdo
1
2
3
4
Totalmentede acuerdo
5
1 is Totalmenteen desacuerdo, 5 is Totalmentede acuerdo
El facilitador fue receptivo y respetuoso de mis necesidades y respuestas.
Totalmenteen desacuerdo
1
2
3
4
Totalmentede acuerdo
5
1 is Totalmenteen desacuerdo, 5 is Totalmentede acuerdo
Esta actividad mejoró mi impresión general del hospital. (si es aplicable)
Totalmenteen desacuerdo
1
2
3
4
Totalmentede acuerdo
5
1 is Totalmenteen desacuerdo, 5 is Totalmentede acuerdo
Hearts Need Art aumentó la probabilidad de que yo recomendaría a este hospital.(si es aplicable)
*
Totalmenteen desacuerdo
1
2
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4
Totalmentede acuerdo
5
1 is Totalmenteen desacuerdo, 5 is Totalmentede acuerdo
Testimonio/comentario escrito sobre su experiencia :
Testimonio/comentario filmado sobre su experiencia:
Grabadora de voz
¿Cualquier obra de arte o fotos de su experiencia que quisiera compartir?
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