Estimado paciente:

Estos son los nuevos formularios que debe llenar como paciente. Por favor, llene completamente los formularios y llévelos a su cita junto con lo siguiente:

-Tarjeta de seguro e identificación con foto (PARA TODOS LOS SEGUROS: ES RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE PONERSE EN CONTACTO CON SU COMPAÑÍA DE SEGUROS PARA DETERMINAR SI EL MÉDICO QUE ESTÁ CONSULTANDO ESTÁ DENTRO O FUERA DE LA RED)

-Si su seguro es una organización para la atención de la salud (HMO), traiga la referencia médica correspondiente. NOTA: Si no necesita una referencia médica, llame a la oficina el día hábil anterior a su cita para asegurarse de que lo hayamos recibido.

-Lista de todos sus medicamentos y dosis de estos, así como cualquier alergia y reacción a medicamentos (ver documentación adjunta).

-Si recientemente le han hecho rayos X del tórax o un TAC del tórax, traiga el disco o la película, no solo el informe de interpretación.

-Si ha sido referido, traiga cualquier información útil de su médico para su cita o pida que se lo envíen por fax a nuestra oficina. Por ejemplo: Notas de consulta, estudios de laboratorios, radiología, etc.

Si tiene alguna pregunta acerca de su nueva cita, o si necesita cancelarla o reprogramarla, por favor llame al 703-722-1595. Si por alguna razón no puede acudir a esta cita, necesitamos recibir un aviso con 24 horas de antelación o se le cobrará un cargo de hasta $120.

iGracias por su tiempo y bienvenido(a) a nuestros servicios! Por favor, tenga en cuenta que, si llega 15 minutos tarde a su cita, podría tener que reprogramarla.

Pulmonary and Critical Care Associates

Reston Office: 1860 Town Center Dr. #270 Reston, VA 20190
Lansdowne Office: 19455 Deerfield Ave. #206 Leesburg, VA 20176

Autorizo que los beneficios de mi seguro (o los de mi hijo(a)) se paguen directamente médico y soy responsable financieramente de todos los cargos. Por la presente, doy mi consentimiento para que se revele por primera o segunda vez mi historial médico con el fin de que sea posible o factible la cobranza, la verificación o el pago desde mi cuenta de cualquier monto que yo adeude o cualquier tercero pagador, organización de conservación de la salud, aseguradora u otro tipo de plan de beneficios de salud. El presente consentimiento es aplicable a Pulmonary & Critical Care Associates o a cualquiera de sus filiales, agentes, acreedores o cualquier tercero prestador de servicios que actúe en nombre de Pulmonary & Critical Care Associates o de cualquiera de sus filiales.

Me comprometo a pagar oportunamente los servicios que se me presten o que se le presten al paciente que se indica anteriormente. En caso de incumplimiento de mi compromiso financiero con Pulmonary & Critical Care Associates y de que sea necesario tomar medidas para el cobro de mi adeudo, acepto pagar todos los costos y gastos en que se incurra por concepto de cobranza con cargo a mi cuenta, incluidos los honorarios de abogados y de la agencia de cobranza. Asimismo, acepto pagar todas las citas a las que no acuda y sobre las que no haya dado aviso a la oficina de servicios médicos con 24 horas de anticipación.

• Nos reservamos el derecho a cobrar por las citas canceladas o a las que no acuda en caso de que no nos avise al respecto con 24 horas de anticipación.
  • Tarifa por cita de 15 minutos $30.00
  • Tarifa por cita de 30 minutos $60.00
  • Tarifa por cita de 45 minutos $90.00
  • Tarifa por cita de 60 minutos $120.00

• A nuestros pacientes que tienen un Seguro de Atención Administrada (HMO):
  Todos los pacientes que requieran una referencia médica deben contar con ésta en cada consulta. Es responsabilidad del paciente asegurarse de que contemos con una referencia médica válida. Si no contamos con su referencia médica, deberá reprogramar su cita

**Si no cuenta con su referencia médica en el momento de la consulta y debemos reprogramar su cita, se le podría cobrar una tarifa por cita no cancelada o reprogramada con una anticipación mínima de 24 horas**.

• Nuestra oficina verifica únicamente la elegibilidad del seguro. Es responsabilidad del paciente ponerse en contacto con su seguro y determinar si el médico que está consultando está dentro o fuera de la red. Por favor tenga en cuenta lo siguiente: Los gastos no deducibles son mayores si consulta a un médico que no pertenezca a la red.
• Los copagos se deben pagar en cada consulta. ¡No hay excepciones!
  Aceptamos las siguientes formas de pago:
  
  • Visa, Mastercard, Discover, cheques personales, giros postales y efectivo (monto exacto únicamente)
  • En el momento de su consulta, se agregará una tarifa de administración de $10 a su estado de cuenta en caso de que no llegase a abonar el copago.
    
    
• Tenga en cuenta que, si llega a su cita más de 15 minutos después de la hora fijada, podría tener que reprogramarla.
• Se cobrará una tarifa de $30 en caso de cheque devuelto.

He leído y entendido estas políticas de Pulmonary and Critical Care Associates.

EVALUACIÓN DEL CONSUMO DE TABACO

HISTORIAL SOCIAL

HISTORIAL/PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO

ATENCIÓN PREVENTIVA

Ayúdenos a brindarle una mejor atención e indique los medicamentos recetados y de venta libre que toma.

A Pulmonary & Critical Care Associates, PC le gustaría confirmar, para su protección y conveniencia, que en nuestros archivos contamos con la información más actualizada. Por favor llene este formulario y entrégueselo a nuestro personal.

Información importante sobre el Portal del Paciente: Al tener acceso a este Portal, usted, en su calidad de paciente, entiende que este Portal del Paciente NO debe utilizarse para situaciones urgentes o de emergencia y que está restringido a comunicaciones y peticiones que no constituyan una emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o acuda a la sala de emergencias más cercana.

RECUERDE: El método de comunicación que preferimos es a través de nuestro Portal del Paciente. Las reposiciones de medicamentos y la información de autorización de exámenes se le enviarán a la bandeja de entrada de su portal. A aquellos pacientes que no deseen tener acceso a su portal le sugerimos que nos permitan dejarles un mensaje detallado como se indicó anteriormente. Si usted no desea que le dejemos un mensaje detallado y no desea utilizar nuestro portal, debe comunicarse por teléfono con nuestra oficina para comunicarnos esta información.

AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN MÉDICA A PERSONAS/FAMILIARES

De conformidad con las políticas del Gobierno Federal implementadas por la Ley de portabilidad de salud de 1996 (HIPAA), para que su médico o el personal del servicio pueda conversar sobre su condición con miembros de su familia o las personas que usted indique, debemos obtener su autorización previa. En caso de que sufra un episodio crítico o si no está en capacidad de dar su autorización debido a la gravedad de su condición médica, la ley estipula la posibilidad de eximirse de estas reglas.

AUTORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN FINANCIERA A PERSONAS / FAMILIARES

Firme a continuación acusando recibo de nuestro aviso de prácticas de privacidad.

AUTORIZACIÓN PARA OBTENER O REVELAR REGISTROS MÉDICOS DE PROVEEDORES DE ATENCIÓN MÉDICA

Por la presente autorizo a Pulmonary & Critical Care Associates (el Servicio) a obtener todos los registros médicos que correspondan sobre la atención médica de que yo haya sido objeto en el pasado cualquier médico, hospital u otro profesional de atención a la salud.

Autorizo asimismo al Servicio a revelar todos los registros médicos que correspondan sobre la atención médica de que yo haya sido objeto a cualquier médico, hospital u otro profesional de atención a la salud en cualquier momento. Autorizo además al Servicio a revelar todos los registros médicos que correspondan sobre la atención médica de que yo haya sido objeto a Medicare, a Medicaid, así como a cualquier compañía de seguros, tercero administrador o compañía de servicios médicos administrados.