New Patient Packet (Spanish)

Cuestionario de tratamiento y presentación

Nuevo Dental, 6314 Laurel Canyon Blvd, Los Angeles, CA 91606
Motivo de la visita:
Fecha aproximada de la última visita al dentista:
¿Cuál es su principal preocupación que le gustaría que abordáramos hoy?
Cuando se trata de tu salud bucal, ¿prefieres ser Proactivo? Alguien a quien le guste evitar complicaciones. ¿Quién preferiría ocuparse de un problema hoy en lugar de dejar que empeore con el tiempo, lo que podría costar más tiempo, visitas, dinero y/o dolor solucionarlo en el futuro?

SINO
Explicar:
¿Se considera más bien una persona reactiva, alguien que preferiría esperar para resolver cualquier problema después de que se desarrolle, incluso si eso significa que le costará más tiempo, visitas, dinero y/o dolor solucionarlo en el futuro?

SINO
Explicar:
¿Tiene mucha ansiedad o miedo dental cuando visita el consultorio dental para recibir tratamiento? ¿Le gustaría que analicemos las opciones de sedación que pueden mantenerlo tan cómodo como le gustaría estar pero también hacerle recordar lo menos que desee de su visita?

SINO
Explicar:
¿Prefiere pagar su factura en su totalidad o prefiere dividir su factura en pagos mensuales a lo largo del tiempo, ya sea con un interés bajo o con una tasa de interés del 0%?
¿Qué es lo que más valoras en un consultorio dental? Por favor seleccione uno.

Cosmético: lo que más valoras es el aspecto de tus dientes. Los quiero directamente. Los quiero blancos.Función: lo que más valora es la posibilidad de disfrutar de sus comidas y bebidas favoritas. No quiera limitarse a comer solo de un lado o de una zona. Ninguna comida o bebida debe estar prohibida para usted.Comodidad: lo que más valora es NO sentir dolor ni tener sensibilidad en los dientes o las encías. Ejemplo: Ya no puedo comer esto porque me duele o es sensible.Longevidad: lo que más valora es la posibilidad de tener sus dientes naturales para siempre. Desea que el trabajo que ha realizado en la silla dure el mayor tiempo posible.
¿Cuál es la objeción u obstáculo más importante que tiene para visitar un consultorio dental? Por favor seleccione uno.

Sin objeciones ni obstáculos, vengo fielmente cada 6 meses y valoro mi salud dental. Miedo al dolor. Ruidos. Ambiente. Experiencias pasadas.Hora - Horario nocturno. Conseguir citas que se adapten a su horario. No poder ausentarse del trabajo, etc. Entrar y salir de la oficina rápidamente.NO he tenido sensación de urgencia: nada me duele realmente, así que no he visto la necesidad de ir al dentista en años o algo me ha estado doliendo en algún nivel durante un tiempo, pero he podido vivir con ello.Presupuesto: sabía que necesitaba mucho trabajo, no tenía dinero para solucionar los problemas encontrados.Sin confianza: sintió que le habían dicho que necesitaba un tratamiento que no necesitaba. Me sentí estafado. Mala experiencia previa. No me dio ningún dato que respalde el tratamiento que recomendaron.
¿Prefiere liquidar sus saldos con el tiempo o pagarlos en su totalidad para que no se deba nada?
¿Prefiere dividir sus citas en visitas más pequeñas y programarlas en el tiempo?
¿Prefiere realizarse el tratamiento necesario hoy, si es posible, ya que llegar al consultorio es un desafío para usted?

INFORMACION DEL PACIENTE
NOMBRE:*
NOMBRE PREFERIDO:
FECHA DE NACIMIENTO:*

MonthDayYear
GÉNERO:*
ESTADO CIVIL:
TELÉFONO DE CASA:*
TELEFONO CELULAR:*
TELEFONO DEL TRABAJO:*
CORREO ELECTRONICO:*
DIRECCION:*

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NO. DE SEGURO SOCIAL:
NÚMERO DE LICENCIA DE CONDUCIR:
EMPLEADO POR:
TELEFONO DEL TRABAJO:
DIRECCION DEL EMPLEADOR:

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NOMBRE DEL CONYUGE O DEL PADRE O TUTOR:
FECHA DE NACIMIENTO:

MonthDayYear
NO. DE SEGURO SOCIAL:
EMPLEADO POR:
TELEFONO DEL TRABAJO:
DIRECCION DEL EMPLEADOR:

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CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA:*
TELEFONO CELULAR:*
A QUIEN LE PODEMOS AGRADECER POR DERIVARLO?

INFORMACION DE LA COMPANIA DE SEGUROS
NOMBRE DEL ASEGURADO:
RELACION CON ELPACIENTE:
FECHA DE NACIMIENTO:

MonthDayYear
NO. DE SEGURO SOCIAL:
FECHA DE EMPLEO:
NOMBRE DEL EMPLEADOR:
NO. DE SINDICATO O GREMIO LOCAL:
TELEFONO DEL TRABAJO:
DIRECCION DEL EMPLEADOR:

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COMPANIA DE SEGUROS:
TELEFONO #:
NO. DE GRUPO:
NO. DE POLLIZA / IDENTIFICACION:
DIRECCION DE LA COMPANIA DE SEGUROS:

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DE CUANTO ES SU DEDUCIBLE?
CUANTO HA USADO?
BENEFICIO MAXIMO ANUAL?
TIENE ALGUN SEGURO ADICIONAL?

SINO
NOMBRE DEL ASEGURADO:
RELACION CON ELPACIENTE:
FECHA DE NACIMIENTO:

MonthDayYear
NO. DE SEGURO SOCIAL:
FECHA DE EMPLEO:
NOMBRE DEL EMPLEADOR:
NO. DE SINDICATO O GREMIO LOCAL:
TELEFONO DEL TRABAJO:
DIRECCION DEL EMPLEADOR:

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COMPANIA DE SEGUROS:
TELEFONO #:
NO. DE GRUPO:
NO. DE POLLIZA / IDENTIFICACION:
DIRECCION DE LA COMPANIA DE SEGUROS:

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DE CUANTO ES SU DEDUCIBLE?
CUANTO HA USADO?
BENEFICIO MAXIMO ANUAL?
SI ES MENOR DE EDAD, FIRMA DEL PADRE O TUTOR DEL PACIENTE:*

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