Clinic - Questionnaire Santé Nouveaux Patients Chiropratique

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

Comment avez vous entendu parler de nous?

QUELLE EST LA OU LES RAISON(S) DE VOTRE VISITE À NOS BUREAUX?

Veuillez expliquer dans les lignes qui vous sont fournies ci-dessous où se situe votre(vos) problème(s).

De la douleurDe l"engourdissementDu picotement

EmploiSommeilActivités quotidiennesPasse-temps et loisirs

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX GÉNÉRAUX

Les conditions ou blessures antérieures peuvent avoir une incidence sur votre état de santé actuel.

Oui, à votre couOui, à votre dosNon, à aucun

APERÇU DE VOTRE SYSTÈME NERVEUX

Votre système nerveux central (c. -à-d. votre cerveau et moelle épinière) est l"unité de commande principale de votre corps. Celui-ci contrôle le fonctionnement de chaque cellule, tissu et organe. La connexion entre votre cerveau et votre corps se fait à partir de vos nerfs rachidiens. Veuillez passer en revue les systèmes ci-dessous afin de déterminer s"il existe un lien entre votre état de santé et l"interférence nerveuse qui y est décrite.

AUTO-ÉVALUATION DES HABITUDES SAINES ET D"UN STYLE DE VIE FAVORISANT LE BIEN-ÊTRE

Notre cabinet veille à offrir à des individus qui ont leur mieux-être à cœur et à leur famille des services chiropratiques centrés sur le bien-être. Nous nous employons à améliorer de façon intégrale la santé de nos patients et de donner de façon proactive des soins en vue d'encourager l'épanouissement de nos patients sur les plans de la santé et du bonheur. Afin de mieux comprendre votre état de santé et votre bien-être, il est important que nous examinions vos habitudes de vie. Veuillez vous accorder une note en fonction de la mesure avec laquelle vous êtes en accord avec chacun des énoncés suivants: 1 = Jamais 2 = Rarement 3 = À l" occasion 4 = Souvent 5 = Toujours

	1	2	3	4	5
Je me sens bien à mon poids actuel
Je mes tiens à jour sur mes indicateurs personnels de santé, par example mon poids et ma pression artérielle
Je suis à l'aise avec ma composition corporelle (c.-à-d.) le rapport entre ma masse musculaire et ma masse corporelle grasse
Je m'adonne à au moins 30 minutes d'activité physique aérobie d'intensité modérée de trois à quatre fois par semaine
Je m'entraine sur le plan de la musculation au moins deux fois par semaine
Je trouve que j'ai un niveau satisfaisant d"énergie
Je suis en mesure d'accomplir mes activités et tâches quotidiennes avec peu ou aucune difficulté
Je m'étire de deux à trois fois par semaine ou après mes séances d'entraînement
J'estime avoir un tronc fort et ne ressentir peu ou aucune douleur au dos
Je suis satisfait(e) de mon niveau de conditionnement physique

	1	2	3	4	5
J'estime avoir une alimentation équilibrée
Je mange au moins portions de 8-10 potions de fruits ou de légumes par jour
Je bois entre 8 et 10 tasses d'eau par jour
Je suis conscient(e) que certains aliments peuvent avoir une incidence sur comment je me sens
Je porte attention à la quantité de nourriture que je consomme
J'évite les aliments hauts en sucre simples
J'évite la malbouffe et le "fast food"
Je prépare ma bouffe principalement à la maison
Je ne souffre pas de brûlements d"estomac
Mon système digestif est régulier (je vais à la selle au moins une fois par jour)

	1	2	3	4	5
Je sais bien gérer le stress
Je crois avoir le dessus sur ma vie (professionnelle et familiale)
J'ai le soutien de mes proches pour adopter des habitudes de vie saines
Je dors de sept à huit heures par soir
Je me sens reposé(e) et revigoré(e) au réveil
Je veux en apprendre davantage sur la santé et le bien-être
Je suis une personne heureuse et positive
Je m'adonne régulièrement à des activités corps-esprit (p. ex., méditation, yoga)
Je prends du temps pour moi-même
J'envisage un avenir prometteur

VOTRE NIVEAU DE CONNAISSANCE DES SERVICES CHIROPRATIQUES

Amélioration et maintien de la santéProblèmes de santé spécifiquesLes deux

Merci d'avoir rempli notre Questionnaire Santé Nouveaux Patients Chiropratique. Nous seront heureux de vous aider avec vos problèmes de santé spécifiques et votre santé globale.