Por favor complete este formulario para conceder permiso a Raleigh Therapy Services, Inc. para evaluar las habilidades de motricidad fina y proporcionar el tratamiento necesario.
Yo, {nombreDel12}, autorizo Raleigh Therapy Services, Inc. que evalué y proporcione terapia ocupacional recomendad a {nombreDel}.
Tratamiento o terapia está condicionado a los resultados de la evaluación y las recomendaciones inminentes de la terapeuta ocupacional responsable.