Permisio Para Evaluar Y Ofrecer Servicios De Terapia Ocupacional

Permisio Para Evaluar Y Ofrecer Servicios De Terapia Ocupacional
Nombre del padre o tutor *

Nombre De Pila Apellido
Nombre del niño *
Fecha de nacimiento *

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Por favor complete este formulario para conceder permiso a Raleigh Therapy Services, Inc. para evaluar las habilidades de motricidad fina y proporcionar el tratamiento necesario.

Yo, {nombreDel12}, autorizo Raleigh Therapy Services, Inc. que evalué y proporcione terapia ocupacional recomendad a {nombreDel}.

Tratamiento o terapia está condicionado a los resultados de la evaluación y las recomendaciones inminentes de la terapeuta ocupacional responsable.
Proveedor de seguros
Número de póliza
Número de Grupo
Firmando este papel usted autoriza Raleigh Therapy Services, Inc. Le mande la factura al seguro del paciente o aceptar pagos para los servicios que se han prestados.
Firma del padre/Guardian *
¿Es el tratamiento o servicios solicitados, secundario a un accidente de trabajo, accidente automovilístico u otro accidente? *

Sí No
Explicar en caso afirmativo
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