Permisio Para Evaluar Y Ofrecer Servicios De Habla Y Lenguaje

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Nombre del padre o tutor *

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Por favor complete este formulario para conceder permiso a Raleigh Therapy Services, Inc. para evaluar las habilidades del habla y lenguaje y proporcionar el tratamiento necesario.

Yo, {nombreDel12}, autorizo Raleigh Therapy Services, Inc. que evalué y proporcione terapia de habla y lenguaje recomendada a {nombreDel}.

Tratamiento o terapia está condicionado a los resultados de la evaluación y las recomendaciones inminentes de la terapeuta del habla y lenguaje responsable.
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Número de póliza
Número de Grupo
Firmando este papel usted autoriza Raleigh Therapy Services, Inc. Le mande la factura al seguro del paciente o aceptar pagos para los servicios que se han prestados.
Firma del padre/Guardian *
¿Es el tratamiento o servicios solicitados, secundario a un accidente de trabajo, accidente automovilístico u otro accidente? *

Sí No
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