Historia Clínica

Historia Clínica
Nombre del Paciente *

Nombre de Pila Apellido
Fecha de Nacimiento *

Month Day Year
Date
Escuela *
Curso *
IEP *

Sí No
Dirección *

Ciudad Estado

Código Postal
Nombre de Padre/guardián: *

Nombre de Pila Apellido
Teléfono de Casa *

Codigo de area Número de Teléfono
Cellular *

Codigo de area Número de Teléfono
Email *
Nombre del Pediatra *
¿El paciente ha tenido terapia anteriormente del lenguaje, ocupacional o física? *
¿En qué otros lugares se le da tratamiento al niño por esta condición? *

Historia Educacional
¿Atiende su hijo/a una guardería o preescolar? ¿Dónde? *
Si su niño/a va a la escuela (cursos de K-12), por favor describa su rendimiento general: *
¿Su hijo se lleva bien con los demás niños en la escuela / guardería / pressscolar? *
Escriba la edad en que el niño/a:
Sostuvo la cabeza *
Se sentó solo *
Se paró solo *
Se alimentó solo con la cuchara *
Se visitió solo *
Dijo su primera palabra *
Se dio vuelta solo *
Gateó *
Caminó sin ayuda *
Fue al baño solo/a *
Bebe de una copa *
Combina palabras *
¿Tiene alguna pregunta/sugerencia acera de su hijo/a que le gustaría que nosotros abordáramos durante la evaluación? *
¿Cuáles son sus metas para la terapia? *