Historia Clínica
Nombre del Paciente
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Nombre de Pila
Apellido
Fecha de Nacimiento
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-
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-
Day
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Escuela
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Curso
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IEP
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Sí
No
Dirección
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Ciudad
Estado
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Cote d'Ivoire
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Democratic Republic of the Congo
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Dominican Republic
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Guinea-Bissau
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Mali
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Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
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Republic of the Congo
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Saint Kitts and Nevis
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Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
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Sao Tome and Principe
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South Ossetia
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Svalbard
eSwatini
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Switzerland
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Tanzania
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Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
Nombre de Padre/guardián:
*
Nombre de Pila
Apellido
Teléfono de Casa
*
-
Codigo de area
Número de Teléfono
Cellular
*
-
Codigo de area
Número de Teléfono
Email
*
Nombre del Pediatra
*
¿El paciente ha tenido terapia anteriormente del lenguaje, ocupacional o física?
*
¿En qué otros lugares se le da tratamiento al niño por esta condición?
*
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Nacimiento y Desarrollo
¿Tuvo alguna complicación, enfermedad o accidente durante su embarazo?
*
¿Tomaba algún medicamento durante el embarazo y/o el parto?
*
¿Fue su embarazo a término? Sí su respuesta es NO ¿Cuántas semanas?
*
Peso
*
Parto
*
Vaginal
Cesárea
¿Por qué tuvo cesárea?
Emergencia
Falta de progreso
Podálicia o de nalgas
Transversal
Planeado/Programado
¿So utilizó fórceps u otro tipo de instrumento?
Sí
No
¿Tuvo otros complicaciones durante el parto?
*
Ictericia
Transfusiones
Dificultades respiratorias
Dificultades para alimentario/a
No Apgar
¿El paciente tiene algún defecto congénito?
*
De recién nacido, el niño/a:
*
Feliz
Lloraba mucho
Domía largas horas
Se despertaba con frecuencia
Comía lentamente
Comía bien
Difícil de calmar
Difícil de sostenerlo/abrazarlo
Difícil de hacerlo dormir
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Historia Médica
Por favor marque las alternativas que corresponden al paciente:
*
Asma
Fiebres frecuentes
Alergias
ADD/ADHD
Bronquitus
Problema en los riñones
Problemas cardíacos
Obesidad
Resfríos crónicos
Cáncer
Convulsiones
Amigdalectomía
Reflujo
Meningitis
Infecciones al oído
Tos ferina
Fiebre del Heno
Hipertensión
Diabetes
¿Su hijo/a ha tenido algún golpe en la cabeza? ¿Perdió la conciencia?
*
¿Su hijo tiene restricciones alimenticias o sigue alguna dieta?
*
Describa si su hijo/a ha tenido cualquier otra enfermedad, accidentes, operaciones, o problemas físicos no mencionados anteriormente:
*
¿Su hijo ha tenido alguna evaluación psiquiátrica, de desarrollo, neurológica o un examen EEG/MRI? Si la respuesta es SI, ¿Cuáles fueron los resultados?
*
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Historia Educacional
¿Atiende su hijo/a una guardería o preescolar? ¿Dónde?
*
Si su niño/a va a la escuela (cursos de K-12), por favor describa su rendimiento general:
*
¿Su hijo se lleva bien con los demás niños en la escuela / guardería / pressscolar?
*
Escriba la edad en que el niño/a:
Sostuvo la cabeza
*
Se sentó solo
*
Se paró solo
*
Se alimentó solo con la cuchara
*
Se visitió solo
*
Dijo su primera palabra
*
Se dio vuelta solo
*
Gateó
*
Caminó sin ayuda
*
Fue al baño solo/a
*
Bebe de una copa
*
Combina palabras
*
¿Tiene alguna pregunta/sugerencia acera de su hijo/a que le gustaría que nosotros abordáramos durante la evaluación?
*
¿Cuáles son sus metas para la terapia?
*
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Cuestionario del Desarrollo
¿Su Hijo/a?
*
Nunca
Aveces
Con Frecuencia
Siempre
¿Salta mucho?
¿Parece temeroso al espacio?
¿Se siente enfermo cuando van en el carro/auto?
¿Le gustan los movimientos Fuertes?
¿Tiene/tuvo problemas al intentar aprender a subir las escaleras?
¿Camina/ó en puntillas?
¿Parece torpe o se cae a menudo?
¿Tiene pobre coordinación motora con objetos pequeños?
¿Duda al tratar de hacer cosas nuevas?
¿Tiene temor de algunas cosas?
¿Tiene rabietas?
¿Demuestra afección o cariño por otros?
¿Tiene dificultad para quedarse dormido?
¿Es impulsivo o hiperactivo?
¿Se distrae fácilmente?
¿Toma el lápiz de una forma incómoda?
¿Demuestra tener un tacto normal?
¿Demuestra tener un olfato normal?
¿Explora cosas oliendo o tacando?
¿Puede controlar cuando orina?
¿Va al baño solo?
¿Responde negativamente a ruidos fuertas?
¿Pareciera que no escucha todos los sonidos?
¿Es incapaz de seguir órdenes de 2-3 pasos que se le dan de una vez?
¿Presenta dificultades en poner atención cuando hay otros ruidos de fondo?
¿Le gusta bailar o cantar con música?
¿Tiene dificultades al copiar ritmos?
¿Tiene dificultades recordando lo que se dijo anteriormente?
¿Evita texturas de alimentos duros o crujientes?
¿Mantiene la boca abierta cuando está descansando?
¿Se chupa alguno de los dedos?
¿Pone objetos en su boca frecuentemente?
¿Evita poner la manos en situaciones desordenadas?
¿No le gusta que lo toquen de improvisto?
¿Tiene sensibilidad a las etiquetas/ropa?
Prefer to touch rather then be touched?
Pinch, bite or otherwise hurt themselves?
Enjoys being in the dark?
Reverses numbers or letters?
Has difficulty with eye contact?
Rocks in bed, past or present?
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Desarrollo del Habla y del Lenguaje
¿Cuáles fueron las primeras palabras de su hijo/a?
*
¿Cuántas palabras dice su hijo?
*
0-5
10-20
20-50
50-100
100+
¿Cómo hace saber sus necesidades/gusto?
*
Llorando/Gritando
Apuntado
Con Gestos
Gestos/Sonidos
Gestos/Palabras
Unsando solo una palabra
Frases
Oraciones
Por favor haga una lista de frases de 2 palabras que su niño/a use a propósito:
*
¿Cuándo se comunica, es difícil entenderle?
*
Por favor haga una lista del cualquier otro lenguaje que se hable en casa y ponga un porcentaje aproximado de cuanto se habla.
*
Fluencia
¿Su hijo/a tartamudea?
*
Sí
No
¿Por cuánto tiempo ha estado tartamudeando?
Voz
¿La voz de su hijo/a presenta alguna de las siguientes características?
*
Ronca
Aspera
Nasal
Muy suave
Muy fuerte
Alimentación
¿Ha tendido problemas en la alimentación?
*
¿Tiene algún problema chupando, masticando o tragando?
*
¿Prefiere alguna textura en particular? P.e, dura, crujiente, blanda etc?
*
¿Presenta algún problema para tragar los líquidos?
*
¿Haga una lista de los alimentos más comunes que su hijo consume?
*
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Historia Sensoral
¿Su hijo/a ha tenido exámenes a la vista? ¿En qué fecha fue?
*
¿Cuáles fueron los resultados de los últimos exámenes?
*
¿Su hijo usa gafas/lentes?
Sí
No
¿Hay algunos sonidos que a su hijo le molesten?
*
¿Hay algunas texturas de objetos que le molesten a su hijo?
*
¿Qué comidas en particular su hijo prefiere?
*
¿Qué olores le gustan o no le gustan a su hijo?
*
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Historia del Desarrollo Motor
¿A qué edad su hijo/a hizo lo siguiente?
Se dió vuelta solo/a
Gateó
Ató los zapatos sin ayuda
Masticó comidas sólidas
¿Gateó solo un poco, mucho o no gateó?
Indique la calidad del desempeño de su hijo/a en las siguientes actividades:
No Aplicable
Pobre
Normal
Bueno
Saltar en un pie
Saltar con ambos pies
Escalar los objetos
Saltar con los dos pies juntos
Andar en triciclo
Andar en bicicleta
Saltar la cuerda
Patinar
Columpiarse solo/a
Cortar con tijeras
Colorear dentro de las líneas
Jugar con puzles y juguetes
Tiene preferencia con una mano
Soplar burbujas/bombas
Soplar un silbato
Chupar un/a pitillo/pajilla/popote
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Actividades de la Vida Diaria
Marque la casilla correspondiente para indicar el nivel de funcionamiento para las siguientes actividades:
Incapaz
Independiente
Necesita Asistencia
Necesita Supervisión
Se viste solo/a
Se desviste solo/a
Va al baño solo/a
Se lava los dientes solo/a
Se lava las manos solo/a
Se alimenta solo/a
Toma desde una taza solo/a
Cierra los cierres/cremallera solo/a
Se abotona la ropa solo/a
Se pone los zapatos solo/a
Ata sus cordones/lazos de los zapatos solo/a
Puede poner los cordones/agujetas en los zapatos solo/a
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