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  • Il y a quelque temps depuis votre dernière visite et on veut s'assurer qu'on est à jour sur votre état de santé et bien-être. Veuillez prendre un moment pour compléter ce formulaire afin de mettre votre dossier à jour.
     
  • Renseignements personnels/ Coordonnées
     
  • Si oui, veuillez remplir votre nouvelle information ci-dessous:

  • Buts de votre consultation: 
     
  • Où est le/les problème(s) si votre visite n'est pas seulement pour votre santé en générale? Veuillez utiliser l'espaces ci-dessous pour l’expliquer. 
     
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  • ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX GÉNÉRAUX
     
  • Les conditions ou blessures antérieurs peuvent avoir une influence sur votre état de santé actuel. 
     
  • APERÇU DE VOTRE SYSTEME NERVEUX
     
  • Votre système nerveux central (c-à-d votre cerveau et moëlle épinière) est l'unité de commande principale de votre corps. Celui-ci contrôle le fonctionnement de chaque cellule, tissu et organe. La connexion entre votre cerveau et votre corps se fait à partir de vos nerfs rachidiens.  Veuillez passer en revue les systèmes ci-dessous afin de déterminer s'il existe un lien ente votre état de santé et l'interférence nerveuse qui y est décrite.
  • Merci d'avoir rempli le Questionnaire Santé Mise-à-jour Chiropratique. Nous serons heureux de vous aider avec vos problèmes de santé spécifiques et votre bien-être général.

    L'équipe de Santé Chiropractique
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