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Il y a quelque temps depuis votre dernière visite et on veut s'assurer qu'on est à jour sur votre état de santé et bien-être. Veuillez prendre un moment pour compléter ce formulaire afin de mettre votre dossier à jour.
Renseignements personnels/ Coordonnées
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Mes renseignements n’ont pas changé

Vrai
Si oui, veuillez remplir votre nouvelle information ci-dessous:
Adresse
Ville, Province, Code postale
Téléphone maison/cellulaire
Téléphone au travail
Buts de votre consultation:
Où est le/les problème(s) si votre visite n'est pas seulement pour votre santé en générale? Veuillez utiliser l'espaces ci-dessous pour l’expliquer.
Depuis combien de temps cela dure-t-il?
Quand est-ce que cet événement a eu lieu?
Est-ce lié::

blessure au travailSportsblessure personnelleaccident de voitureOther
Vous ressentez:

douleurengourdissementpicotements
Est-ce que votre douleur est:

aiguesourdepulsativeconstanteintermittente
Quelles circonstances aggravent vos symptômes:

être assisêtre deboutmarcherse pencher ou plier le membre affectécoucherconditions météoOther
Est-ce que vos symptômes interfère avec:

le travaille sommeilactivités quotidiennespasse-temps et loisirs

Sur une échelle de 1-10 (1 = moins, 10 =plus), veullez évaluer la sévérité de vos sympômes

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

1 is moins, 10 is plus

Avez-vous des maux de têtes?

OuiNon
Quelle fréquence?
Recevez-vous des soins d'un autre professionnel de la santé?

OuiNon
Si oui, veuillez indiquer le nom et la discipline:
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX GÉNÉRAUX
Les conditions ou blessures antérieurs peuvent avoir une influence sur votre état de santé actuel.
Veuillez cocher tout ce qui s'appliquent:

chutes/accidentsblessures de sportsblessure à la tête/traumatisme crânienfracture d'un osperte de connaissance suivant un coupaccident d'autochirurgieremplacement d'une articulationaccident vasculaire cérébral (AVC)stimulateur cardiaque
Si vous avez coché une case ci-dessus, veuillez préciser:
Veuillez énumérer les médicaments que vous prenez et les raisons pour lesquelles vous les prenez:
Veuillez énumérer les vitamines et suppléments que vous prenez:
Portez-vous des ortèses?

OuiNon
Avez-vous fait prendre des rayons-x recent de votre:

coudosni l'un ou l'autre
Si oui, veuillez nous indiquer où et quand ils ont été pris:
Avez-vous d'autres problèmes de santé que nous devrions savoir?

OuiNon
Si oui, veuillez préciser:

Merci d'avoir rempli le Questionnaire Santé Mise-à-jour Chiropratique. Nous serons heureux de vous aider avec vos problèmes de santé spécifiques et votre bien-être général.