• Toxicity Questionnaire

  • Questionnaire created by Standard Process.

  • Section 1: Symptoms

  • Rate each of the following symptoms based upon your health profile for the past 90 days.

     

    Click the corresponding number for each symptom.

    0 Rarely or Never Experience the Symptom
    1 Occasionally Experience the Symptom, Effect is Not Severe
    2 Occasionally Experience the Symptom, Effect is Severe
    3 Frequently Experience the Symptom, Effect is Not Severe
    4 Frequently Experience the Symptom, Effect is Severe
    • 1. Digestive 
    •    
    •    
    •    
    •    
    •    
    •    
    • 2. Ears 
    •    
    •    
    •    
    •    
    • 3. Emotions 
    •    
    •    
    •    
    •    
    •    
    •    
    • 4. Energy/ Activity 
    •    
    •    
    •    
    •    
    •    
    • 5. Eyes 
    •    
    •    
    •    
    •    
    • 6. Head 
    •    
    •    
    •    
    •    
    • 7. Lungs 
    •    
    •    
    •    
    •    
    • 8. Mind 
    •    
    •    
    •    
    •    
    •    
    •    
    •    
    •    
    • 9. Mouth/ Throat 
    •    
    •    
    •    
    •    
    • 10. Nose 
    •    
    •    
    •    
    •    
    •    
    • 11. Skin 
    •    
    •    
    •    
    •    
    •    
    • 12. Heart 
    •    
    •    
    •    
    • 13. Joints/ Muscles 
    •    
    •    
    •    
    •    
    •    
    • 14. Weight 
    •    
    •    
    •    
    •    
    •    
    •    
    • 15. Other 
    •    
    •    
    •    
    •    
  • Section 2: Risk of Exposure

    • Environmental 
    • Circle the corresponding number for questions 16a-16g below.

      0 Never
      1 Rarely
      2 Monthly
      3 Weekly
      4 Daily
    •    
    •    
    •    
    •    
    •    
    •    
    •    
    • Changes 
    • Click the corresponding number for questions 17a and 17 b below.

      0 No
      1 Mild Change
      2 Moderate Change
      3 Drastic Change
    •    
    •    
    • Other 
    • Answer yes or no to the following questions.

    • Should be Empty: