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New Patient Registration
Welcome to Pediatric and Adolescent Center of Grand Prairie & Arlington! Please fill out all required fields.
19
Questions
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1
How many children are you registering?
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¿Cuántos niños te estás registrando?
1
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4
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2
Child's Name (1)
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¿El nombre del niño? (1)
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3
Date of Birth - Child 1
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-
Date
Year
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4
Child's Name (2)
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¿El nombre del niño? (2)
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5
Date of Birth - Child 2
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-
Date
Year
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6
Child's Name (3)
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7
Date of Birth - Child 3
*
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-
Date
Year
Month
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8
Child's Name (4)
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9
Date of Birth (Child 4)
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10
Appointment Date
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-
Date
Month
Day
Year
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11
How we communicate with you - Postal Mail:
*
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I authorize PACGPA to communicate with me via the postal mail. I understand that this authorization allows PACGPA to provide information regarding test results, appointments, referrals, or other information regarding my child's care.
Autorizo a PACGPA a comunicarse conmigo por correo postal. Entiendo que esta autorización permite a PACGPA proporcionar información sobre los resultados de las pruebas, citas, referencias u otra información sobre la atención de mi hijo.
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12
Consent to Email or Text Usage for Appointment Reminders and Other Healthcare Communications
*
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Patients in our practice may be contacted via email and/or text messaging to remind you of an appointment, to obtain feedback on your experience with our healthcare team, billing information and to provide general health reminders/information.If at any time I provide an email or text address at which I may be contacted, I consent to receiving appointment reminders and other healthcare communications/information stated above at that email or text address from the Practice
I consent to receive text messages from PACGPA at my cell phone and any number forwarded or transferred to that number or emails to receive communication as stated above. I understand that this request to receive emails and text messages will apply to all future appointment reminders/feedback/health information/billing information unless I request a change in writing (see revocation section below) (Doy mi consentimiento para recibir mensajes de texto de PACGPA en mi teléfono celular y cualquier número enviado o transferido a ese número o correos electrónicos para recibir la comunicación como se indicó anteriormente. Entiendo que esta solicitud de recibir correos electrónicos y mensajes de texto se aplicará a todos los recordatorios de citas futuras / comentarios / información de salud / información de facturación a menos que solicite un cambio por escrito (consulte la sección de revocación a continuación)).
I DO NOT consent to receive text messages from PACGPA at my cell phone and any number forwarded or transferred to that number or emails to receive communication as stated above. I understand that this request to receive emails and text messages will apply to all future appointment reminders/feedback/health information unless I request a change in writing (see revocation section below) (No doy mi consentimiento para recibir mensajes de texto de PACGPA en mi teléfono celular y cualquier número reenviado o transferido a ese número o correos electrónicos para recibir la comunicación como se indicó anteriormente. Entiendo que esta solicitud para recibir correos electrónicos y mensajes de texto se aplicará a todos los recordatorios de citas futuras / comentarios / información de salud a menos que solicite un cambio por escrito (consulte la sección de revocación a continuación)
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13
Email
*
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The email that I authorize to receive email messages for appointment reminders and general health reminders/feedback/billing information
example@example.com
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14
Phone Number
*
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The cell phone number that I authorize to receive text messages for appointment reminders, feedback, and general health reminders/billing information is: (The practice does not charge for this service, but standard text messaging rates may apply as provided in your wireless plan (contact your carrier for pricing plans and details).)
Area Code
Phone Number
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15
Are you coming in for a well child check up? (¿Vas a venir para un chequeo de niño bueno?)
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Yes
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16
Vaccine For Children Program Registration: Please choose the best description that fits your current insurance status. We participate in the Vaccine For Children Program that provide free vaccines to eligible children.
*
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Has health insurance that covers vaccines (NE)
Medicaid Enrolled (E)
No health insurance (E)
Enrolled in CHIP (SE)
Other underinsured (SE)
American Indian or Alaskan Native (E)
Underinsured served by FQHC, RHC, or deputized provider (E)
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17
Who is your doctor?
*
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Epifania M. Caturay, MD
Aisha Jamal, MD
Saloni Paudel, DO
Mai Tran, MD
Samuel Sheng, MD
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18
Patient Consent to the Use and Disclosure of Health Information for Treatment, Payment or Healthcare Operations- HIPAA (Consentimiento del paciente al uso y divulgación de la información de salud para tratamiento, pago u operaciones de atención médica: HIPAA)
*
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I understand that as part of this organization’s treatment, payment, or health care operations, it may become necessary to disclose my child’s protected health information to another entity, and I consent to such disclosure for these permitted uses, including disclosures via fax. I fully understand and accept the terms of this consent. I understand that as part of my child’s health care, Pediatric and Adolescent Center of Grand Prairie & Arlington originates and maintains paper and/or electronic records describing their health history, symptoms, examination and test results, diagnoses, treatment, and any plans for future care or treatment. I understand that this information serves as a: - basis for planning my child’s/children’s care and treatment; - means of communication among the many health professionals who contribute to my child’s/children’s care; - source of information for applying my child’s diagnosis and surgical information to my bill; - means by which a third-party payer can verify that services billed were actually provided, and - tool for routine healthcare operations such as assessing quality and reviewing the competence of healthcare professionals. I understand and have been provided with a Notice of Information and Privacy Practices that provides a more complete description of information uses and disclosures. I understand that I have the following rights and privileges: - the right to review the notice prior to signing this consent, - the right to object to the use of my child’s health information for directory purposes, and - the right to request restrictions as to how my child’shealth information may be used or disclosed to carry out treatment, payment, or health care operations. I understand that Pediatric and Adolescent Center of Grand Prairie & Arlington is not required to agree to the restrictions requested. I understand that I may revoke this consent in writing, except to the extent that the organization has already taken action in reliance thereon. I also understand that by refusing to sign this consent or revoking this consent, this organization may refuse to treat my child/children as permitted by Section 164.506 of the Code of Federal Regulations. I further understand that Pediatric and Adolescent Center of Grand Prairie & Arlington reserves the right to change their notice and practices and prior to implementation, in accordance with Section 164.520 of the Code of Federal Regulations. Should Pediatric and Adolescent Center of Grand Prairie & Arlington change their notice, they will send a copy of any revised notice to the address I’ve provided (whether U.S. mail or, if I agree, email).
Entiendo que, como parte del tratamiento, pago u operaciones de atención médica de esta organización, puede ser necesario divulgar la información de salud protegida de mi hijo a otra entidad, y acepto dicha divulgación para estos usos permitidos, incluidas las divulgaciones por fax. Entiendo completamente y acepto los términos de este consentimiento. Entiendo que como parte de la atención médica de mi hijo, Pediatric and Adolescent Center of Grand Prairie & Arlington origina y mantiene registros impresos y / o electrónicos que describen sus antecedentes de salud, síntomas, exámenes y resultados de exámenes, diagnósticos, tratamientos y cualquier plan para el futuro cuidado o tratamiento. Entiendo que esta información sirve como: - base para planificar la atención y el tratamiento de mi hijo / hija; - medios de comunicación entre los muchos profesionales de la salud que contribuyen a la atención de mi hijo / hija; - fuente de información para aplicar el diagnóstico y la información quirúrgica de mi hijo a mi factura; - medios por los cuales un tercero pagador puede verificar que realmente se proporcionaron los servicios facturados, y - herramienta para las operaciones de atención médica de rutina, como la evaluación de la calidad y la revisión de la competencia de los profesionales de la salud. Entiendo y me han proporcionado un Aviso de información y prácticas de privacidad que proporciona una descripción más completa de los usos y divulgaciones de la información. Entiendo que tengo los siguientes derechos y privilegios: - el derecho a revisar el aviso antes de firmar este consentimiento, - el derecho a objetar el uso de la información de salud de mi hijo para fines del directorio, y - el derecho a solicitar restricciones en cuanto a cómo se puede usar o divulgar la información de salud de mi hijo para llevar a cabo el tratamiento, el pago o las operaciones de atención médica. Entiendo que el Centro Pediátrico y Adolescente de Grand Prairie & Arlington no está obligado a aceptar las restricciones solicitadas. Entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito, excepto en la medida en que la organización ya haya tomado medidas confiando en ello. También entiendo que al negarme a firmar este consentimiento o revocar este consentimiento, esta organización puede negarse a tratar a mi hijo / hijos como lo permite la Sección 164.506 del Código de Regulaciones Federales. Además, entiendo que Pediatric and Adolescent Center of Grand Prairie & Arlington se reserva el derecho de cambiar su aviso y prácticas y antes de la implementación, de acuerdo con la Sección 164.520 del Código de Regulaciones Federales. En caso de que el Centro Pediátrico y Adolescente de Grand Prairie & Arlington cambie su aviso, enviarán una copia de cualquier aviso revisado a la dirección que proporcioné (ya sea correo de EE. UU. O, si estoy de acuerdo, correo electrónico).
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19
TELEMEDICINE INFORMED CONSENT (CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TELEMEDICINA)
*
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Telemedicine services involve the use of secure interactive videoconferencing equipment and devices that enable health care providers to deliver health care services to patients when located at different sites. (Los servicios de telemedicina implican el uso de equipos y dispositivos de videoconferencia interactivos seguros que permiten a los proveedores de atención médica brindar servicios de atención médica a los pacientes cuando se encuentran en diferentes sitios.)
1. I understand that the same standard of care applies to a telemedicine visit as applies to an in-person visit. 2. I understand that I will not be physically in the same room as my health care provider. I will be notified of and my consent obtained for anyone other than my healthcare provider present in the room. 3. I understand that there are potential risks to using technology, including service interruptions, interception, and technical difficulties. If it is determined that the videoconferencing equipment and/or connection is not adequate, I understand that my health care provider or I may discontinue the telemedicine visit and make other arrangements to continue the visit. I understand that I have the right to refuse to participate or decide to stop participating in a telemedicine visit, and that my refusal will be documented in my medical record. I also understand that my refusal will not affect my right to future care or treatment.4. I may revoke my right at any time by contacting PEDIATRIC AND ADOLESCENT CENTER OF Grand Prairie & ARLINGTON at 972-206-2940.5. I understand that the laws that protect privacy and the confidentiality of health care information apply to telemedicine services.6. I understand that my health care information may be shared with other individuals for scheduling and billing purposes.7. I understand that my insurance carrier will have access to my medical records for quality review/audit. 8. I understand that I will be responsible for any out-of-pocket costs such as copayments or coinsurances that apply to my telemedicine visit.9. I understand that health plan payment policies for telemedicine visits may be different from policies for in-person visits. 10. I understand that this document will become a part of my medical record. By signing this form, I attest that I (1) have personally read this form (or had it explained to me) and fully understand and agree to its contents; (2) have had my questions answered to my satisfaction, and the risks, benefits, and alternatives to telemedicine visits shared with me in a language I understand; and (3) am located in the state of Texas and will be in Texas during my telemedicine visit(s).
Los servicios de telemedicina implican el uso de equipos y dispositivos de videoconferencia interactivos seguros que permiten a los proveedores de atención médica brindar servicios de atención médica a los pacientes cuando se encuentran en diferentes sitios.1. Entiendo que el mismo estándar de atención se aplica a una visita de telemedicina que a una visita en persona.2. Entiendo que no estaré físicamente en la misma habitación que mi proveedor de atención médica. Se me notificará y se obtendrá mi consentimiento para cualquier persona que no sea mi proveedor de atención médica presente en la sala.3. Entiendo que existen riesgos potenciales para el uso de la tecnología, incluidas las interrupciones del servicio, la intercepción y las dificultades técnicas.Si se determina que el equipo y / o la conexión de videoconferencia no son adecuados, entiendo que mi proveedor de atención médica o yo podemos interrumpir la visita de telemedicina y hacer otros arreglos para continuar la visita.Comprendo que tengo derecho a negarme a participar o decidir dejar de participar en una visita de telemedicina, y que mi negativa se documentará en mi registro médico. También entiendo que mi negativa no afectará mi derecho a atención o tratamiento futuros.4. Puedo revocar mi derecho en cualquier momento comunicándome con el CENTRO PEDIÁTRICO Y ADOLESCENTE DE Grand Prairie & ARLINGTON al 972-206-2940.5. Entiendo que las leyes que protegen la privacidad y la confidencialidad de la información de atención médica se aplican a los servicios de telemedicina.6. Entiendo que mi información de atención médica puede compartirse con otras personas para fines de programación y facturación.7. Entiendo que mi compañía de seguros tendrá acceso a mis registros médicos para una revisión / auditoría de calidad.8. Entiendo que seré responsable de cualquier gasto de bolsillo como copagos o coseguros que se apliquen a mi visita de telemedicina.9. Entiendo que las políticas de pago del plan de salud para las visitas de telemedicina pueden ser diferentes de las políticas para las visitas en persona.10. Entiendo que este documento formará parte de mi historial médico.Al firmar este formulario, certifico que (1) lo he leído personalmente (o me lo han explicado) y entiendo completamente y acepto su contenido; (2) me han respondido satisfactoriamente mis preguntas y los riesgos, beneficios y alternativas a las visitas de telemedicina se han compartido conmigo en un idioma que entiendo; y (3) estoy ubicado en el estado de Texas y estaré en Texas durante mi (s) visita (s) de telemedicina.
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20
Consent for Photographing or Other Recording for Security and/or Health Care Operations
*
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Consentimiento para fotografiar u otra grabación para operaciones de seguridad y / o atención médica
I consent to photographs, videotapes, digital or audio recordings, and/or images of me being recorded for security purposes and/or the practice’s health care operations purposes (e.g., quality improvement activities). I understand that the facility retains the ownership rights to the images and/or recordings. I will be allowed to request access to or copies of the images and/or recordings when technologically feasible unless otherwise prohibited by law. I understand that these images and/or recordings will be securely stored and protected. Images and/or recordings in which I am identified will not be released and/or used without a specific written authorization from me or my legal representative unless it is for treatment, payment or health care operations purposes or otherwise permitted or required by law. (Doy mi consentimiento para que se graben fotografías, cintas de video, grabaciones digitales o de audio, y / o imágenes de mí para fines de seguridad y / o las operaciones de atención médica de la práctica (por ejemplo, actividades de mejora de la calidad). Entiendo que la instalación conserva los derechos de propiedad de las imágenes y / o grabaciones. Se me permitirá solicitar acceso o copias de las imágenes y / o grabaciones cuando sea tecnológicamente posible a menos que esté prohibido por la ley. Entiendo que estas imágenes y / o grabaciones se guardarán y protegerán de forma segura. Las imágenes y / o grabaciones en las que soy identificado no se divulgarán y / o utilizarán sin una autorización específica por escrito de mi representante legal a menos que sea para fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica o que la ley lo permita o exija.)
I DO NOT consent to photographs, videotapes, digital or audio recordings, and/or images of me being recorded for security purposes and/or the practice’s health care operations purposes (e.g., quality improvement activities). I understand that the facility retains the ownership rights to the images and/or recordings. I will be allowed to request access to or copies of the images and/or recordings when technologically feasible unless otherwise prohibited by law. I understand that these images and/or recordings will be securely stored and protected. Images and/or recordings in which I am identified will not be released and/or used without a specific written authorization from me or my legal representative unless it is for treatment, payment or health care operations purposes or otherwise permitted or required by law. (NO autorizo que se graben fotografías, cintas de video, grabaciones digitales o de audio, y / o imágenes mías por propósitos de seguridad y / o las operaciones de atención médica de la práctica (por ejemplo, actividades de mejora de la calidad). Entiendo que la instalación conserva los derechos de propiedad de las imágenes y / o grabaciones. Se me permitirá solicitar acceso o copias de las imágenes y / o grabaciones cuando sea tecnológicamente posible a menos que esté prohibido por la ley. Entiendo que estas imágenes y / o grabaciones se guardarán y protegerán de forma segura. Las imágenes y / o grabaciones en las que soy identificado no se divulgarán y / o utilizarán sin una autorización específica por escrito de mi representante legal a menos que sea para fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica o que la ley lo permita o exija.)
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21
Financial Policy (Política financiera)
*
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I understand that insurance co-payments, deductible, self-payment or outstanding balances are due before your child’s visit. We may refuse service if you have an unpaid balance. I hereby assign to PACGPA all insurance benefits, if any, otherwise payable to me for services rendered to myself and/or my dependent(s), and I hereby authorize and direct my insurance carrier to issue payment of such benefits directly to PACGPA, I authorize the use of my signature, and a copy thereof, on the insurance submissions. As a courtesy to our patients, we will file the insurance claims with your PRIMARY CARRIER (all Medicaid plans are considered secondary carriers.) We DO NOT become involved in any dispute between the insurance company and the member. The patient or responsible party is responsible for ALL fees. If for any reason we are unable to verify insurance information, full payment is required at the time services are rendered. We must have insurance information on file prior or during your visit for us to file any claims to the insurance company. Refund requests will take approximately 30-45 business days
Entiendo que los copagos del seguro, el deducible, el auto-pago o los saldos pendientes se deben pagar antes de la visita de su hijo. Podemos rechazar el servicio si tiene un saldo impago. Por la presente, asigno a PACGPA todos los beneficios del seguro, si corresponde, que de otro modo se me pagarán por los servicios prestados a mí y / oa mi (s) dependiente (s), y por la presente autorizo y ordeno a mi aseguradora que pague dichos beneficios directamente a PACGPA. autorizo el uso de mi firma, y una copia de la misma, en las presentaciones del seguro. Como cortesía hacia nuestros pacientes, presentaremos los reclamos de seguro con su PORTADOR PRIMARIO (todos los planes de Medicaid se consideran transportistas secundarios). NO nos involucramos en ninguna disputa entre la compañía de seguros y el miembro. El paciente o la parte responsable es responsable de TODAS las tarifas. Si por alguna razón no podemos verificar la información del seguro, se requiere el pago total en el momento en que se prestan los servicios. Debemos tener la información del seguro en el archivo antes o durante su visita para que podamos presentar cualquier reclamo a la compañía de seguros. Las solicitudes de reembolso demorarán aproximadamente entre 30 y 45 días hábiles
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22
Consent To Treat(Consentimiento para tratar)
*
This field is required.
There are no court orders now in effect that prohibits me from signing this consent. I do hereby request and authorize the doctor(s) and practice staff at PACGPA to perform ALL necessary medical care for my child(ren). I understand that all medical treatments contain inherent risks.
No hay órdenes judiciales ahora vigentes que me prohíban firmar este consentimiento. Por la presente, solicito y autorizo a los médicos y al personal de práctica de PACGPA a realizar TODA la atención médica necesaria para mi (s) hijo (s). Entiendo que todos los tratamientos médicos contienen riesgos inherentes.
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23
No show appointment (No mostrar cita)
*
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I understand that if I fail to cancel an appointment at least 24 hours before the scheduled time, I will be charged $35. Three missed appointments will result in immediate termination from the practice.
Entiendo que si no cancelo una cita al menos 24 horas antes de la hora programada, se me cobrará $35. Tres citas perdidas resultarán en la terminación inmediata de la práctica.
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24
Arriving late to an appointment. (Llegando tarde a una cita.)
*
This field is required.
I understand that if I arrive more than 15 minutes late, my appointment WILL be rescheduled. Medical emergencies are the ONLY exception to this rule
Entiendo que si llego más de 15 minutos tarde, mi cita será reprogramada. Las emergencias médicas son la ÚNICA excepción a esta regla
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25
Parent/Guardian Legal Name
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26
Additional name of person that can legally make medical decisions for your child(ren).(Nombre adicional de la persona que puede legalmente tomar decisiones médicas para su (s) hijo (s).)
*
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27
I would like access to the Patient Portal so I may access my child's medical records, send secure messages, request prescription refills, view documents, etc.** (Me gustaría acceder al Portal del paciente para poder acceder a los registros médicos de mi hijo, enviar mensajes seguros, solicitar resurtidos de recetas, ver documentos
*
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28
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Insurance and ID Upload. This is required as part of our contactless check-in process. (Seguro y carga de identificación. Esto es necesario como parte de nuestro proceso de registro sin contacto.)
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29
Signature of Parent or Guardian
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