Al firmar este formulario, autorizo que mis beneficios de seguro se paguen directamente al médico y soy responsable financieramente de todos los cambios. Por la presente doy mi consentimiento para que se divulguen y vuelvan a divulgar mis registros médicos para permitir o facilitar la recopilación, verificación o liquidación de mi cuenta por cualquier monto que deba pagar yo o cualquier tercero, asegurador de la organización de mantenimiento de la salud u otro plan de beneficios de salud , de acuerdo con las Directrices HIPPA. Una copia de las Pautas HIPPA está disponible en nuestra recepción. Este consentimiento se aplica a Niranjan K. Mittal M.D., P.L.L.C., Family Health Care & Cardiac Center, New York PET & CTA Imaging Center, a cualquiera de sus afiliados o prestamistas de agentes, o servicios de terceros que actúen para Niranjan K. Mittal M.D., P.L.L.C., Family Health Care & Cardiac Center, New York PET & CTA Imaging Center, o cualquiera de sus afiliados. Estoy de acuerdo en pagar puntualmente los servicios prestados para mí o para el paciente mencionado anteriormente. Si no cumplo con mi compromiso financiero con Niranjan K. Mittal M.D., P.L.L.C., Family Health Care & Cardiac Center, New York PET & CTA Imaging Center y es necesario tomar medidas para cobrar el monto adeudado en mi cuenta, acepto pagar todos los costos y gastos incurridos en el cobro de mi cuenta, incluidos los honorarios del abogado y de la agencia de cobro. Además, acepto pagar las citas perdidas que no notifiqué al consultorio médico dentro de las 48 horas posteriores a mi cita programada. Autorizo a Niranjan K. Mittal M.D., P.L.L.C., Family Health Care & Cardiac Center, New York PET & CTA Imaging Center, a analizar mi sangre para detectar la hepatitis y / o el virus del SIDA, si es su opinión, y un empleado si ha sufrido una incidente de exposición como resultado de mi tratamiento, según lo define la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional. Autorizo a Niranjan K. Mittal M.D., P.L.L.C., Family Health Care & Cardiac Center, New York PET & CTA Imaging Center, a obtener registros de otras fuentes que puedan ser necesarias para el diagnóstico o tratamiento de mi (s) condición (s). Al firmar a continuación, reconozco que me han proporcionado una copia de las Pautas de HIPPA para leer.