• Metabolic Assessment Form

    Metabolic Assessment Form

  • PART 1

  • Please list your 5 major health concerns in order of importance:

  • PART II

  • Please circle the appropriate number on all questions below.

    0 as the least/never to 3 as the most/always.

  • 1) How Is Your Colon Health

  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    

  • 2) Intestinal Integrity (this indicates possible "leaky Gut")

  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    

  • 3) Chemical Tolerance

  •    
  •    
  •    
  •    
  •    

  • 4) Stomach/check for low stomach acid (you need correct stomch acid to digest foods)

  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    

  • 5) To much acid in stomach

  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    

  • 6) Small intestine/pancreas

  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    

  • 7) Gallblader and Liver

  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    

  • 8) Liver detoxification

  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    

  • 9) Low blood Sugar~ hypoglycemia

  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    

  • 10) Sugar utilization / Pre-diabetic, diabetic and poor sugar control

  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    

  • 11) Adrenal fatigue

  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    

  • 12) Adrenal hyperfunction

  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    

  • 13) HYPER-thyroid Function

  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    

  • 14) HYPO-thyroid Symptoms

  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    

  • 15) Pituitary hypofunction (gland in your brain)

  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    

  • 16 (Males Only) Prostate health 

  •    
  •    
  •    
  •    
  •    

  • 17) Males poor libido 

  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    

  • 18) **Menstruating Females Only**

  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    

  • 19) (Menopausal Females Only)

  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    
  •    

  • PART III

  • List the three worst foods you eat during the average week:

  • List the three healthiest foods you eat during the average week:

  • PART IV

  •  - -
  •  -
  • Should be Empty: