AUTORIZACIÓN DE SERVICIO MEDPLUS SOLUTIONS FORMULARIO PARTE B

AUTORIZACIÓN DE SERVICIO & ENVÍO DE FACTURA FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN (PARTE B)
INFORMACIÓN DEL SUSCRIPTOR/RESIDENTE
Nombre del residente*

NombreSegundo NombreApellido 1Apellido 2
Fecha de nacimiento del residente/suscriptor*

MesDíaAño
Institución donde reside*
INFORMACIÓN DEL RESPONSABLE GARANTIZADOR DE LA CUENTA & PAGOS
Nombre del responsable de cuenta*

NombreInicialApellido 1Apellido 2
Parentesco con el residente*
Número de teléfono primario*

código de areanúmero de teléfono
Número de teléfono celular

código de areanúmero de celular
¿Acepta recibir alertas y actualizaciones por mensajes de texto/sms?*

SĺNo
Email
ejemplo@ejemplo.com
Dirección de correo postal del responsable para recibir las facturas*

Dirección linea 1

Dirección linea 2

Pueblo/ciudadEstado

Postal / Zip Code
¿Dirección Física es la misma?

Sí
Dirección fisica del responsable de la cuenta*

Dirección linea 1

Dirección linea 2

Ciudad/PuebloPais/Estado

Postal / Zip Code
ALERTA PARA AUTORIZACIÓN DE CARGOS A LA CUENTA & COPAGOS DEL SEGURO MÉDICO
Deseo se coloque una alerta en la cuenta para que se me solicite autorizacion de cargos/copagos por medicamento individual, siempre que su costo sea mayor de:
cantidad Ej. $0.00
De no establecer una preferencia para ser notificado para autorización de cargos, Medplus utilizará un límite estándar de $10.00 por medicamento. De no recibir mi respuesta con relación al despacho de un tratamiento, Medplus podrá consultar con la institución y tomar la desición de realizar el despacho previo a recibir mi contestación.
SUSCRIPCIÓN A FACTURACIÓN ELECTRONICA(opcional)
Al suscribirse y activar la facturación electrónica, ya no recibirá las facturas por correo postal. Esto será efectivo luego de recibir su primera factura impresa por correo postal. Al suscribirse, usted recibirá un enlace vía email para accesar su factura por internet. Las facturas electrónicas estarán disponibles en el portal www.med.plus/pay
Marque aquí

Sí, deseo suscribirme para accesar las facturas y poder efectuar pagos electrónicos.
ACEPTACIÓN DE TÉRMINOS Y CONDICIONES DE SERVICIO
Firma del responsable de pagos y/o garantizador de la cuenta*

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¡GRACIAS POR PERMTIRNOS SERVILE!
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