Language
Español
English (US)
SERVICIO DE MANEJO DE MEDICAMENTOS
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN (PARTE A)
Nombre de la institucion donde reside:
*
Nombre del Nursing Home, Asilo, Hogar Sustituto, Centro de cuido
Email de la institución
*
ejemplo@ejemplo.com
PROPÓSITO DE LA INSCRIPCIÓN
Suscribir nueva admisión
Actualizar datos ( marque esta opción si tiene conocimiento que el residente ha recibido nuestro servicio anteriormente)
DATOS DEL RESIDENTE
Nombre
Nombre
Segundo Nombre
Apellido 1
Apellido 2
Fecha de nacimiento
*
/
mes
/
día
año
Date Picker Icon
GÉNERO
*
Femenino
Masculino
Número de Seguro Social
xxx-xx-xxxx
Número de tarjeta de Medicare
Número de identificación o credencial
Ejemplo: Licencia de conducir,
Adjuntar imagen de la identificación del residente
Buscar foto en sus archivos
Ejemplo Licencia conducir, electoral etc.
Cancel
of
Adjuntar imagen o tomar foto de la identificación del residente
PLAN MÉDICO
Nombre de compañia aseguradora
Ejemplo: MMM, Triple SSS, MCS, PMC...
# de contrato de la tarjeta del plan medico
Ejemplo: ZUA0123456789
Adjuntar imagen del plan médico del residente
Buscar foto en sus archivos
Ejemplo: Tarjeta de MMM, SSS, MCS
Cancel
of
Adjuntar o tomar foto de la tarjeta del plan médico
Nombre del asegurado principal (si no es el residente)
Solo si aplica
FOTO DE PERFIL
para imiprimir en Medpak®
Adjuntar foto de cara del residente para imprimir en el Medpak
Buscar foto en sus archivos
Cancel
of
Adjuntar o tomar foto del residente
Si no desea tomar la foto ahora, puede continuar con el formulario y enviarla luego
REPORTE DE ALERGIAS (Marcar todas las que apliquen)
*
No es alérgico o se desconoce
Huevo
Aspirina
Fluroquinolone ( Cipro® , Levaquin®)
Penicilina/Amoxicilina
Sulfonamides
Mariscos
Otro
REPORTE DE CONDICIONES MÉDICAS (Marcar todas las que apliquen)
Diabetes
Tiroide
Fallo cardiaco
Alzeheimer
Hipertension
Fallo renal
Colesterol
Epilepsia
Otro
DATOS PARA APERTURA DE CUENTA Y COBRO DE FACTURA
¿ Quién se hara responsable de los cargos a la cuenta, efectuar los pagos y recibir las facturas?
*
El tutor/familiar/garantizador ( **Requiere completar formulario "Parte B"
La institucion se hace responsable de los cargos y efectuar los pagos
Nombre del tutor/familiar/garantizador
Nombre
Apellido
Número de teléfono celular
-
Código de área
Número de teléfono
2do Número de teléfono del familiar/tutor/garantizador
-
Código de área
Número de teléfono
Email
ejemplo@ejemplo.com
Parentesco con el residente
Ejemplo: Esposo, hijo, tutor legal
Nombre del empleado contacto de la institución para cobro de factura
ALERTAS PARA AUTORIZACIÓN DE COPAGOS & CARGOS
¿Cuál es el límite máximo de cargo o copago por medicamento que no requiere llamarle para autorizar su despacho?
*
Ejemplo $5.00
¿En cuáles de los siguientes programas si alguno, participa el residente? (marque todas las que apliquen)
Veterano
Departamento de la Familia
Hospicio
Discapacidad Intelectual
El residente tiene una orden médica nueva pendiente de despacho
Sí, deseo adjuntarla ahora
El médico la enviará directo a Medplus
No tiene orden pendiente
Se enviará luego
Tome o seleccione la imagen de la orden médica para este residente de nueva admisión. Asegurese de que salga la imagen clara y que tenga todos los elementos de la receta necesarios.
Adjuntar imagen de receta
Cancel
of
Nombre del representante autorizado de la institucion
*
FIRMA
*
Importante asegurarse que se vea su FIRMA
ENVIAR
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