The following information, questionnaires, and consent forms are provided in English and Spanish. During the registration process you will be asked to choose the language of your preference.

La siguiente información, cuestionarios y formularios de consentimiento provistos en inglés y español, la información en inglés será seguida por la traducción al español. Durante el proceso de registro, se le pedirá que elija el idioma de su preferencia.

Consent for Treatment

I give my consent for my child to receive medical care from the School-Based Health Program. Care will be provided in a private manner and information will not be released without my consent. I allow physicians or designated health professionals to provide necessary and/or advisable treatment for my child and to bill for this service. I understand that my child may receive medical care from providers, who are authorized by my child’s school district but who are otherwise not affiliated with Little River Medical Center.

I authorize the holder of medical or other information about me to release to any other third party responsible for payment such as information needed for decisions of Medicare, Medicaid, or third party claims.

I acknowledge that I will be responsible for any payments not covered by my health plan, to include deductibles. I understand this consent form is valid, until I revoke it.

I received a copy of the LRMC “Notice of Privacy Practices”. To obtain an electronic copy of our “Notice of Privacy Practices” please visit our website at https://www.lrmcenter.com/privacy-rights/

Consentimiento para tratamiento

Doy mi consentimiento para que mi hijo reciba atención médica del Programa de Salud Escolar. La atención se brindará de manera privada y la información no se divulgará sin mi consentimiento. Permito que los médicos o profesionales de salud designados brinden el tratamiento necesario y / o aconsejable para mi hijo y facturen este servicio. Entiendo que mi hijo puede recibir atención médica de proveedores, que están autorizados por el distrito escolar de mi hijo pero que de otro modo no están afiliados al Centro Médico Little River.

Autorizo ​​al titular de la información médica u otra información sobre mí a divulgar a cualquier otro tercero responsable del pago, como la información necesaria para las decisiones de Medicare, Medicaid o reclamos de terceros.

Reconozco que seré responsable de cualquier pago no cubierto por mi plan de salud, incluidos los deducibles. Entiendo que este formulario de consentimiento es válido, hasta que lo revoque.

Recibí una copia del "Aviso de prácticas de privacidad" de LRMC. Para obtener una copia electrónica de nuestro "Aviso de prácticas de privacidad", visite nuestro sitio web en https://www.lrmcenter.com/privacy-rights/

CONSENT FOR RELEASE OF EDUCATION RECORDS AND INFORMATION

The Horry County School District (the District) shall obtain written consent before disclosing any personally identifiable information from an education record. I understand that the District will operate under the guidelines of the Family Educational Rights and Privacy Act (FERPA), state statutes and regulations, and state and District policies and procedures to ensure confidentiality regarding the release of student information. No information will be released or secured without prior approval from the parent, except as provided by law.

The District has my permission to release and exchange medical, psychological, and other personally identifiable confidential information, as necessary, to representatives of the School-Based Health program. I understand that the purpose of this consent is to refer my child for health-related services and treatment.

CONSENT TO RELEASE CONFIDENTIAL INFORMATION

By providing my signature below, I understand that granting consent for the release of personally identifiable information from my child’s education records is voluntary and may be revoked at any time. If I later revoke consent, that revocation is not retroactive (i.e., it does not negate an action that has occurred after the consent was given and before the consent was revoked). I understand this consent form is valid until I revoke it.

By providing my signature below, I understand the recipient of these records must obtain my written consent before it can further share my child’s information from the District with any other party, such as for the purpose of billing Medicaid or commercial insurances. If I provide written consent for the service provider to share my child’s information with another party, the re-disclosure of my child’s information by the recipient may no longer be protected by the requirements of the Family Educational Rights Act (FERPA). This consent remains effective until written notification is received.

To contact the School Based Health Program office at LRMC, in writing, the address is 4303 Live Oak Drive, Little River, SC, 29566; the phone number is (843) 663 – 8032.

CONSENTIMIENTO PARA LA PUBLICACIÓN DE REGISTROS DE EDUCACIÓN E INFORMACIÓN

El Distrito Escolar del Condado de Horry (el Distrito) obtendrá un consentimiento por escrito antes de revelar cualquier información de identificación personal de un registro educativo. Entiendo que el Distrito operará bajo las pautas de la Ley de Derechos Educativos y Privacidad de la Familia (FERPA), los estatutos y reglamentos estatales, y las políticas y procedimientos estatales y del Distrito para garantizar la confidencialidad con respecto a la divulgación de información del estudiante. No se divulgará ni se garantizará ninguna información sin la aprobación previa de los padres, excepto lo dispuesto por la ley.

El Distrito tiene mi permiso para divulgar e intercambiar información confidencial médica, psicológica y otra información personal identificable, según sea necesario, a los representantes del programa de salud escolar. Entiendo que el propósito de este consentimiento es referir a mi hijo a servicios y tratamientos relacionados con la salud.

CONSENTIMIENTO PARA DIVULGAR INFORMACIÓN CONFIDENCIAL

Al proporcionar mi firma a continuación, entiendo que otorgar el consentimiento para la divulgación de información de identificación personal de los registros educativos de mi hijo es voluntario y puede ser revocado en cualquier momento. Si luego revoco el consentimiento, esa revocación no es retroactiva (es decir, no niega una acción que haya ocurrido después de que se dio el consentimiento y antes de que se revocara el consentimiento). Entiendo que este formulario de consentimiento es válido hasta que lo revoque.

Al proporcionar mi firma a continuación, entiendo que el destinatario de estos registros debe obtener mi consentimiento por escrito antes de que pueda compartir aún más la información de mi hijo del Distrito con cualquier otra parte, como para facturar Medicaid o seguros comerciales. Si doy mi consentimiento por escrito para que el proveedor del servicio comparta la información de mi hijo con otra parte, la revelación de la información de mi hijo por parte del destinatario ya no estará protegida por los requisitos de la Ley de Derechos Educativos de la Familia (FERPA). Este consentimiento permanece vigente hasta que se reciba una notificación por escrito.

Para comunicarse por escrito con la oficina del Programa de Salud Basada en la Escuela en LRMC, la dirección es 4303 Live Oak Drive, Little River, SC, 29566; El número de teléfono es (843) 663-8032.

SCHOOL BASED AUTHORIZATION TO DISCLOSE PROTECTED HEALTH INFORMATION

All healthcare information is private. By signing this form, you are giving the school clinic, the school nurse, and the student’s main health care provider consent to speak with and share medical information about the student’s health with LRMC as needed. This information will be treated in a confidential way.

The purpose of the disclosure is: participation in school-based health services.

Examples of protected health information that may be shared include but are not limited to

· medical history (including any medical diagnosis and treatment),

· physical examinations,

· consults,

· lab reports,

· and a list of current medications.

I understand this information may include references to psychiatric/psychological care, sexual assault, drug abuse, results of tests for all infectious diseases including HIV/AIDS and /or alcohol abuse.

I understand that this information may be exchanged by mail, fax, email, phone, or a secure web-based software.

I understand that I have a right to cancel this permission at any time. I understand that if I cancel this permission I must do so in writing and present my written cancellation to the School-Based Health Program office. I understand that the cancellation will not apply to information that has already been released in response to this permission, as stated in the Notice of Privacy Practice. I understand this consent form is valid until I revoke it.

I understand that permitting the release of protected health information is voluntary. I can refuse to sign this form. I do not need to sign this form to receive treatment. I understand I may review and/or copy the information to be disclosed, as provided in 45 CFR §164.524. I understand that any disclosure of information carries with it the possibility of unauthorized disclosure by the person/organization receiving the information. I understand I will be given a copy of this authorization. Parental consent for release of health information is not required for students who are 18 years or older.

To contact the School-Based Health Program office at LRMC, in writing, the address is 4303 Live Oak Drive, Little River, SC 29566; the phone number is (843) 663-8032.

AUTORIZACIÓN BASADA EN LA ESCUELA PARA DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA

Toda la información sanitaria es privada. Al firmar este formulario, usted otorga a la clínica de la escuela, a la enfermera de la escuela y al principal proveedor de atención médica del estudiante el consentimiento para hablar y compartir información médica sobre la salud del estudiante con LRMC según sea necesario. Esta información será tratada de manera confidencial.

El propósito de la divulgación es: participación en servicios de salud basados ​​en la escuela.

Los ejemplos de información de salud protegida que se pueden compartir incluyen, entre otros,

· Historial médico (incluyendo cualquier diagnóstico y tratamiento médico),

· Exámenes físicos,

· Consultas,

· Informes de laboratorio,

· Y una lista de medicamentos actuales.

Entiendo que esta información puede incluir referencias a atención psiquiátrica / psicológica, agresión sexual, abuso de drogas, resultados de pruebas para todas las enfermedades infecciosas, incluido el VIH / SIDA y / o abuso de alcohol.

Entiendo que esta información puede intercambiarse por correo, fax, correo electrónico, teléfono o un software seguro basado en la web.

Entiendo que tengo derecho a cancelar este permiso en cualquier momento. Entiendo que si cancelo este permiso, debo hacerlo por escrito y presentar mi cancelación por escrito a la oficina del Programa de Salud Escolar. Entiendo que la cancelación no se aplicará a la información que ya se ha publicado en respuesta a este permiso, como se indica en el Aviso de prácticas de privacidad. Entiendo que este formulario de consentimiento es válido hasta que lo revoque.

Entiendo que permitir la divulgación de información de salud protegida es voluntario. Me puedo negar a firmar este formulario. No necesito firmar este formulario para recibir tratamiento. Entiendo que puedo revisar y / o copiar la información que se divulgará, según lo dispuesto en 45 CFR §164.524. Entiendo que cualquier divulgación de información conlleva la posibilidad de divulgación no autorizada por la persona / organización que recibe la información. Entiendo que me darán una copia de esta autorización. El consentimiento de los padres para la divulgación de información de salud no se requiere para los estudiantes mayores de 18 años.

Para comunicarse por escrito con la oficina del Programa de salud escolar en LRMC, la dirección es 4303 Live Oak Drive, Little River, SC 29566; El número de teléfono es (843) 663-8032.

Thank you for choosing Little River Medical Center (LRMC) School-Based Telehealth Program.

Gracias por elegir el programa de telesalud basado en la escuela del centro médico Little River (LRMC).

UPON SUBMITTING THIS FORM YOU WILL BE DIRECTED TO OUR FINANCIAL ASSISTANCE APPLICATION, SLIDING FEE APPLICATION.  ALL ARE WELCOME TO APPLY.