Formulario de Historia Clínica del Paciente

INFORMACIÓN DEL PACIENTE

Patient Information
Nombre del paciente (Patient Name)*
Fecha de nacimiento (Date of Birth)*

MonthDayYear
Date
Nombre de los padres (Parent Name)*
Número de teléfono (Telephone Number)
¿Por qué su hijo/hija necesita servicios de terapia? (Why does your child need therapy?):*
Diagnóstico médico del niño (Child's Medical Diagnosis, if any)
¿El niño ha sido evaluado o recibido terapia previa? (Has the child been evaluated of received therapy previously?)*

YESNO
En caso afirmativo, marque cuál (es), (If yes, check which one (s))

Terapia Ocupacional (Occupational Therapy)Terapia Fisica (Physical Therapy)Terapia del Lenguaje (Speech Therapy)Terapia de Comportamiento/ABA (Behavior Therapy)Asesoramiento (Counseling)Terapia de la Vista (Vision Therapy)Otra (Other)
Nombre de la clínica / centro de terapia anterior (Name of Previous Therapy Clinic/Facility):
La última vez que vieron al niño para terapia (Last Time Child was Seen for Therapy):

MonthDayYear
Date

HITOS DEL DESARROLLO

DEVELOPMENTAL MILESTONES
¿Se alcanzaron los hitos del desarrollo dentro de los límites normales? (Were developmental milestones achieved within normal limits?)*

SI (YES)NO
De lo contrario, explique los retrasos (If not, please explain delays):
¿Cuándo el niño...

When did the child...
Sentar (Sit up)
Gatear (Crawl)
Stand (Pararse)
Caminar (Walk)
Comer solo (Self feed)
Vestirse solo (Self Dress)
Entrenado para baño (Toilet trained)
Balbucear (Babble)
hablar palabras sueltas (Speak single words)
Combinar 2 o más palabras (Combine 2 or more words)
¿Tiene el niño DEMORAS / DIFICULTADES EN EL HABLA Y EL IDIOMA / DIFICULTAD PARA HABLAR? (Does the child have SPEECH AND LANGUAGE DELAYS/DIFFICULTY SPEAKING?)*

SI (YES)NO
¿)Tiene el niño problemas para comer? (Does the child have FEEDING PROBLEMS?*

SI (YES)NO
¿Tiene el niño/la nina PROBLEMAS DE VISIÓN / DIFICULTAD DE VER? Does the child have VISION PROBLEMS/DIFFICULTY SEEING?*

SI (YES)NO

INFORMACIÓN DEL PACIENTE